Sommige kenmerken van de ingrijpende gebeurtenis, het kind en de omgeving vergroten de kans op traumagerelateerde problemen. Het is belangrijk om de volgende risicofactoren in ogenschouw te nemen (Beer & De Roos, 2017; Cohen, Bukstein et al., 2010; Kalmakis & Chandler, 2014):

Voor de ordening van de risicofactoren is gekozen voor de meest gebruikte onderverdeling: ‘gebeurtenis’, ‘kind’ en ‘ouders, gezin en omgeving’.

Gebeurtenis

Type en ernst van de ingrijpende gebeurtenis.

• Hoe ernstig was de gebeurtenis? Was het eenmalig? En als ze vaker plaatsvonden: hoe vaak en hoe lang kwamen ingrijpende gebeurtenissen voor?
• Trad de ingrijpende gebeurtenis op binnen een relationele context?
• Was het kind zelf slachtoffer, of getuige van de gebeurtenis(sen)?
• Was het kind gescheiden van de ouder(s) tijdens of direct na de gebeurtenis?
• Hoe ernstig zijn de gevolgen van de gebeurtenis? Denk bijvoorbeeld aan blijvende schade, lichamelijk letsel of het verlies van dierbaren.
• Heeft het kind toegang tot beelden of andere informatie over de gebeurtenis doordat media erover berichtten of juridische procedures in gang gezet zijn? Dit kan herinneringen reactiveren en nieuwe herinneringen vormen, wat de natuurlijke verwerking kan belemmeren.

Kind

• Was er sprake van veel stress tijdens of direct na de ingrijpende gebeurtenis (peritraumatische stress)? Veel emotionele stress tijdens de gebeurtenis kan zich uiten in paniekreacties of dissociatieve reacties, zoals een gevoel van vervreemding of verdoving, of het vergeten van gedeeltes van de gebeurtenis.
• Had het kind eerder al traumagerelateerde problemen na (een) ingrijpende gebeurtenis(sen)? Kinderen die meerdere ingrijpende gebeurtenissen (cumulatie) meemaken, hebben meer kans om psychische problemen te ontwikkelen.
• Was het kind vóór de ingrijpende gebeurtenis al bekend met psychiatrische of psychosociale problemen? Heeft het kind een kwetsbaar temperament of beperkte copingvaardigheden?
• Hoe beoordeelt het kind de gebeurtenis en de eigen reacties? Een onredelijke interpretatie van de gebeurtenis kan leiden tot disfunctionele gevoelens en disfunctioneel gedrag.

Ouders, gezin en omgeving

• Reageerden de ouders sensitief op het kind na de ingrijpende gebeurtenis? Gebrek aan sensitiviteit verhoogt het risico op traumagerelateerde problemen.
• Hoe gingen de ouders zelf om met de ingrijpende gebeurtenis? Was er veel stress, paniek of dissociatie bij de ouders tijdens en direct na de gebeurtenis?
• Hebben de ouders ook klachten door deze of een eerdere ingrijpende gebeurtenis die zij of gezinsleden hebben meegemaakt? Hoe verloopt de traumaverwerking bij de ouders? Wanneer ouders zelf last hebben van onverwerkte ingrijpende gebeurtenissen, kan dat invloed hebben op het functioneren als opvoeder.
• Is er sprake van psychiatrische of psychosociale problemen bij ouders of andere gezinsleden? Als dit het geval is, kan het zijn dat ouders onvoldoende emotioneel beschikbaar zijn voor het kind.
• Wat is het niveau van cognitieve en adaptieve vaardigheden van ouders en kinderen? Kinderen en ouders met een verstandelijke beperking kunnen meer moeite hebben om zich aan te passen aan een nieuwe situatie.
• Is het functioneren van het gezin veranderd na de ingrijpende gebeurtenis? Wanneer gezinsleden van slag zijn, kunnen oude gezinspatronen niet meer aansluiten bij de nieuwe situatie. Dan kan het kind onvoldoende houvast ervaren.
• Zijn er sociale steunbronnen? Denk aan steun vanuit de familie, vriendenkring en buurt. Ook ondersteuning vanuit school is belangrijk. Gebrek aan steun uit de omgeving kan nadelig zijn.

Sommige kenmerken van de ingrijpende gebeurtenis, het kind en de omgeving beschermen bij het ontwikkelen van traumagerelateerde problemen. De aanwezigheid van beschermende factoren en veerkracht bevorderen elkaar wederzijds. Ook als kinderen over veerkracht beschikken, kunnen zij psychische problemen ontwikkelen. Breng daarom de volgende beschermende factoren in kaart (Beer & De Roos, 2017; Hornor, 2017; Liu et al., 2017; McLaughlin & Lambert, 2017; Rutter, 2012; Sattler & Font, 2018; Sciaraffa et al., 2018; Weisaeth et al., 2017).

Gebeurtenis

• Waren de ouders – of een andere hechtingsfiguur – tijdens de ingrijpende gebeurtenis in de buurt?
• Konden deze personen het kind beschermen, troosten en helpen om de emoties te reguleren?

Kind

• Is er een volwassene die het kind veiligheid kan bieden, troosten en beschermen?
• Heeft het kind goede vaardigheden op het gebied van sociale interactie, denken en problemen oplossen? En gaat dat ook op voor het beheersen van impulsen?
• Heeft het kind een positief zelfbeeld?
• Is het kind extravert?
• Lukt het het kind om de gebeurtenis op een redelijke manier te interpreteren (functionele betekenisgeving)?

Ouders, gezin en omgeving

• Zijn de ouders beschikbaar en ondersteunend? Kunnen zij goed omgaan met de situatie? Kunnen ze goed omgaan met hun eigen stressreacties en die van gezinsleden? Kunnen zij – zo nodig – anderen om steun vragen?
• Ervaren ouders en andere gezinsleden betrokkenheid en steun vanuit de omgeving? Zowel het aantal beschikbare anderen als de kwaliteit van de relaties zijn hierbij belangrijk.
• Is de buurt veilig? Is er samenhang in buurt? Zit het kind op een fijne, passende school? Kan het kind activiteiten ondernemen waarin die zich competent voelt en zich uiten?
• Wat is de sociaaleconomische status van het kind?

Do’s

• Risicofactoren in kaart brengen en in nauw overleg met het kind en gezin beoordelen of er ondersteunende interventies nodig zijn.
• Beschermende factoren in kaart brengen en beoordelen of en op welke manier deze te bevorderen zijn.

Don’ts 

• Ervan uitgaan dat behandeling onnodig is als er veel beschermende factoren aanwezig zijn.

Herkenning

Niet altijd worden traumagerelateerde problemen bij kinderen herkend. Dat komt onder andere doordat reacties op ingrijpende gebeurtenissen en andere stoornissen kunnen overlappen. Druk gedrag van een kind kan bijvoorbeeld worden toegeschreven aan Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Behoefte aan structuur en regelmaat of verminderde contactname kunnen toegedicht worden aan een autismespectrumstoornis (ASS). Ook bij het vaststellen van een verstandelijke beperking kunnen traumagerelateerde problemen over het hoofd worden gezien (Vervoort-Schel et al., 2018).  

Breed in kaart brengen

Vraag als jeugdprofessional daarom naar ingrijpende gebeurtenissen, traumagerelateerde problemen en het moment dat de klachten zijn ontstaan. Breng daarnaast samen met het gezin de klachten breed in kaart. Let daarbij zowel op traumagerelateerde problemen als op klachten die horen bij andere problematiek, zoals middelenafhankelijkheid, depressie, angststoornissen en een verstandelijke beperking. Kijk daarnaast naar de gevolgen van een ingrijpende gebeurtenis op verschillende levensgebieden: de relaties die het kind onderhoudt met gezinsleden en leeftijdsgenootjes en hoe het kind functioneert op school. Let bovendien op fysieke gezondheidsproblemen, zoals verwondingen door de ingrijpende gebeurtenis. Breng ook in kaart welke medische behandelingen het kind krijgt voor lichamelijke klachten die niet voortkomen uit die gebeurtenis.

N.B. Om opvoed- en opgroeiproblemen van kinderen in te delen, verwees deze richtlijn voorheen naar de CAP-J (Classificatiesysteem voor de Aard van Problematiek van Jeugd). Vanaf januari 2025 is het classificatiesysteem CAP-J opgeheven. In de volgende herziening van de richtlijn wordt nagegaan wat dit voor deze richtlijn betekent.

Omgeving bevragen

Voor jeugdprofessionals is het voldoende om het kind, de ouders en andere betrokkenen uit de omgeving kort te bevragen. Relevant in dat gesprek zijn de gebeurtenis(sen) die het kind heeft meegemaakt, wie erbij betrokken waren, hoe oud het kind was, of de gebeurtenis eenmalig of herhaaldelijk heeft plaatsgevonden en wat de reacties van het kind en de omgeving op de gebeurtenis(sen) waren, zoals gedachten, gevoelens en gedrag. Leg het kind en de ouders goed uit waarom je hiernaar vraagt. Bij het (zeer) jonge kind zijn er mogelijk geen expliciete herinneringen. Dan hoeft de gebeurtenis niet verder uitgevraagd te worden. Eventueel kun je de ouders vragen om de ingrijpende gebeurtenis te vertellen. Realiseer je echter goed dat dit hún verhaal is dat gekleurd kan zijn door hun eigen interpretaties en reacties. Als de rapportage al voldoende informatie geeft over de ingrijpende gebeurtenis, hoef je deze bijvoorbeeld niet verder uit te vragen. Een ’ik weet ervan’ volstaat dan. Zorg dus dat je goed ingelezen bent in een dossier.

Systemisch bevragen

Vraag ouders en andere betrokkenen, zoals medewerkers van de school, het kinderdagverblijf of de buitenschoolse opvang, naar stressreacties van het kind. Doe dit altijd in overleg met het kind en diens ouders, waarbij je uitlegt waarom je deze extra informatie nodig hebt. In een eventuele latere fase past het om wat meer bij de inhoud en details van de gebeurtenis stil te staan. Huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen en zorgverleners in de generalistische basis jeugd-GGZ en gespecialiseerde jeugd-GGZ kunnen kinderen systematisch bevragen. Voordat effectief bevraagd kan worden op traumagerelateerde problemen, dient eerst de veiligheid van het kind vastgesteld te zijn. Neem de risico’s die voortkomen uit de problemen en klachten serieus, zoals suïcidaliteit of kans op hertraumatisering bij het kind en de mogelijkheid dat anderen (eventueel kinderen) in de directe omgeving ook gevaar kunnen lopen.

Doorgaans vertellen kinderen niet uit zichzelf over ingrijpende gebeurtenissen. Ze voelen zich schuldig, schamen zich, of vertonen vermijdingsgedrag. Of ze realiseren zich onvoldoende dat er sprake is van een ingrijpende gebeurtenis. Dat komt bijvoorbeeld voor bij chronische verwaarlozing of mishandeling. Vraag daarom structureel naar ingrijpende gebeurtenissen en voer deze gesprekken met enige regelmaat (Cohen, Berliner & Mannarino, 2010). Sommige kinderen ervaren het als een opluchting om over deze onderwerpen te mogen praten en om te weten dat zij niet de enige zijn die zo’n gebeurtenis hebben meegemaakt.
 
Zorg dat het kind toestemming heeft van ouders om te praten over de gebeurtenissen. Als dit niet het geval is, bijvoorbeeld vanwege onmacht in de opvoeding, gevoelens van schaamte of schuld, of angst voor consequenties, kan het kind een loyaliteitsconflict ervaren. Dat kan ingewikkeld zijn; zeker als de ouder betrokken was bij de ingrijpende gebeurtenis of deze (mede) heeft veroorzaakt. Het is dan zaak om dit eerst met de ouder bespreekbaar te maken en de ouder hierin te begeleiden met vragen als “Wat had u gewild dat er niet was gebeurd?”. Ook kan het wenselijk zijn om een andere opvoeder, verzorger of leerkracht te bevragen – met toestemming van het kind en/of de ouders. De passage ‘Als je je zorgen maakt’ uit de richtlijn Kindermishandeling geeft overwegingen, praktische adviezen en gesprekstechnieken voor hoe je dat in alle openheid met ouders kunt bespreken. Neem hierbij de algemene regelgeving over toestemming in acht (artikel 450 WGBO, artikel 7.3.4, Jeugdwet, 2014. Meer informatie over de toestemmingsvereiste vind je in de Handreiking Toestemmingsvereiste voor hulp bij kindermishandeling, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2016).

De omgeving betrekken

Leg als jeugdprofessional aan het kind en de ouders uit waarom je naar de ingrijpende gebeurtenissen vraagt. Dat het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen nu, maar ook in de toekomst tot klachten kan leiden. Zeker als de gebeurtenissen verborgen blijven, kan het kind daar last van krijgen. Leg met psycho-educatie uit hoe kinderen - afhankelijk van hun leeftijd - tijdens en na een ingrijpende gebeurtenis kunnen reageren. Het helpt ouders om alert te zijn op eventuele gedragsveranderingen. Geef daarnaast aan wat normale reacties zijn, geef uitleg over veerkracht en vertel dat het met de meeste kinderen na een paar weken vanzelf weer beter gaat. Leg uit dat sommige kinderen klachten ontwikkelen die langer aanhouden en dat het daarom belangrijk is dat ouders en andere mensen in de omgeving alert blijven op gedragsveranderingen bij het kind. Geef hiervan concrete voorbeelden: nachtmerries, de gebeurtenis naspelen of het vermijden van gevoelens, gedachten, gesprekken of een bepaalde plek, persoon of voorwerp. Vertel ook dat het belangrijk is om te overleggen met een jeugdprofessional als de klachten na een maand niet afnemen. Zie Signalering en diagnostiek voor adviezen hoe ouders en leerkrachten kunnen omgaan met de reacties van het kind.

Do’s

• Bevraag meerdere informanten rondom het kind over de ingrijpende gebeurtenissen en traumagerelateerde problemen, met toestemming van het kind en/of de ouders.
• Stel directe vragen en stem je taalgebruik af op de leeftijd en het niveau van het kind. Bijvoorbeeld: “Wat waren voor jou nare gebeurtenissen in je leven?”
• Neem een neutrale houding aan en wees objectief. Bijvoorbeeld: “Sommige kinderen hebben seksueel geweld meegemaakt, anderen niet. Hoe is dat bij jou?”
• Wees alert op veranderingen in het gedrag, de houding en de reacties van het kind. Zowel in gesprekken met ouders en leerkrachten als tijdens gesprekken met het kind zelf.
• Win omgevingsinformatie in als je vermoedt dat de problemen veroorzaakt worden door kindermishandeling in de thuissituatie. Kinderen beginnen namelijk niet makkelijk uit zichzelf over dit onderwerp. Overweeg om anoniem advies te vragen of doe een melding bij Veilig Thuis. Deze heeft de wettelijke bevoegdheid om omgevingsinformatie in te winnen.
• Bij het vermoeden van traumagerelateerde problemen: bespreek de geobserveerde reacties en symptomen van het kind met het kind.
• Blijf het kind met enige regelmaat bevragen op ingrijpende gebeurtenissen en eventuele reacties. Laat dit onderwerp bijvoorbeeld halfjaarlijks of jaarlijks terugkomen.

Don’ts

• Neem niet op grond van signalen aan dat er een ingrijpende gebeurtenis heeft plaatsgevonden en stel geen suggestieve vragen.
• Ga er niet vanuit dat het kind uit zichzelf vertelt dat deze een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en neem niet aan dat één keer vragen voldoende is.

Doorverwijzing bespreken met ouders en kind

Vind je het nodig om door te verwijzen, bespreek dit dan met het kind, diens ouders en je collega’s. Informeer hen over de verwijsmogelijkheden en luister goed naar hun ideeën, verwachtingen en wensen. Zorg dat ze leidend zijn in het hele proces. Sluit in je taalgebruik aan bij de leeftijd en het niveau van het kind en de ouders. Een voorbeeldtekst voor een jong kind: “Als je nare dingen meemaakt, kun je daar last van hebben. Dat is niet fijn. Het is niet jouw schuld. Therapie kan je helpen om je weer beter te voelen. De huisarts kan jou bijvoorbeeld verwijzen naar therapie.” Samen kun je uitzoeken welke instelling en/of therapie de voorkeur heeft, bijvoorbeeld op basis van de locatie, de wachttijd of het specialisme.

Motivatie en commitment

Voor een doorverwijzing is voldoende motivatie bij het kind en ouders van groot belang. Maar kinderen hebben vaak goede redenen om niet over een gebeurtenis te kunnen of willen praten. Ze ervaren bijvoorbeeld ingewikkelde gevoelens van loyaliteit of (on)veiligheid. Soms zijn ze ook bang dat ze bepaalde gevoelens niet aankunnen, of dat ze ontregelen en dat dit leidt tot een schoolwisseling of een uithuisplaatsing. Merk je dat het kind belemmeringen ervaart, breng ze dan in kaart en zorg voor een goede en transparante uitleg. Bespreek bijvoorbeeld de voor- en nadelen van een verwijzing, leg uit dat de angst voor de behandeling ook aandacht krijgt in de behandeling zelf en dat de behandeling altijd start met een kennismaking en uitleg over de behandeling (zie Aanpak en interventies voor concrete handvatten).

Commitment van het kind en ouders is ook nodig om de verwijzing in gang te zetten. Geven het kind en/of ouders geen toestemming? Probeer dan eerst of je deze alsnog kunt krijgen. Als jeugdprofessional is het handig om te weten hoe je met ouders en kind in gesprek kan gaan als zij twijfelen over een verwijzing of geen verwijzing willen. Bijvoorbeeld met motiverende gespreksvoering (NJi, 2013). Als het kind en/ of ouders geen toestemming willen geven voor een verwijzing, weeg dan af of het verantwoord is om de aangeboden hulp in een vrijwillig kader af te wijzen, of dat het nodig is om een melding te doen bij Veilig Thuis om een gezonde ontwikkeling het kind te beschermen (zie de richtlijn Kindermishandeling en Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, 2013). In deze gevallen kan de gezaghebbende ouder of (gezins)voogd vervangende toestemming vragen aan de rechtbank.

Traumabehandeling

Verwijs bij voorkeur door naar een behandelaar met een erkende opleiding, die ervaring heeft met diagnostiek en meerdere vormen van effectieve traumabehandeling. De behandelaar maakt een afspraak met het kind en de ouders, en doet diagnostisch onderzoek naar het huidige functioneren van het kind en de invloed van diens persoonskenmerken, omgevingsfactoren en meegemaakte ingrijpende gebeurtenissen op het ontstaan en ontwikkelen van de klachten. Ook beoordeelt de behandelaar de noodzaak om te behandelen en - in overleg met het kind - welke behandelvorm het beste aansluit volgens de (inter)nationale richtlijnen (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2018; Van Balkom et al., 2013).

Diagnostiek

Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen gaan vaak samen met depressie, angststoornissen, gehechtheidsproblemen, dissociatieve stoornissen, eetstoornissen en gedragsproblemen. Daarom is bij (een vermoeden van) comorbiditeit uitgebreide specialistische diagnostiek nodig door gespecialiseerde zorgverleners. Deze bestaat uit:

• Diagnostiek van traumagerelateerde stoornissen bij kinderen.
• Diagnostiek van comorbiditeit.
• Diagnostiek van ouders (psychische problemen en ouderschap).
• Systemische diagnostiek van onder andere de veiligheid en patronen binnen een gezin.

Traumabehandelaren

Veel instellingen voor generalistische basis jeugd-GGZ en specialistische jeugd-GGZ bieden effectieve traumabehandelingen. Traumabehandelingen worden gegeven door (kinder- en jeugd)psychologen NIP, orthopedagogen (generalist), GZ- en klinisch psychologen en kinder- en jeugdpsychiaters die een training voor de specifieke traumabehandeling hebben afgerond. Hierbij enkele registers met goed opgeleide behandelaars die je als jeugdprofessional kunt raadplegen:

• NtVP-register: In het register van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma (NtVP) staan behandelaren die als psychotraumatherapeut NtVP zijn gecertificeerd.
• EMDR-register: Eye Movement Desensitization and Reprocessing is een effectieve en veelgebruikte traumabehandeling. Op de website van de Vereniging EMDR Nederland vind je een overzicht van therapeuten die voldoen aan de kwaliteitscriteria van de Vereniging EMDR Nederland (VEN). Zij zijn erkend opgeleid, ervaren in het toepassen van EMDR en volgen nascholing.
• VCGt-register: Traumagerichte cognitieve gedragstherapie is een effectieve en veelgebruikte behandelmethode. Op de site van de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie (VGCt) vind je therapeuten met een VGCt-registratie.

Ook kun je bij instellingen en behandelaren navragen of ze ervaring hebben met het bieden van effectieve traumabehandeling aan een specifieke doelgroep, zoals slachtoffers van seksueel geweld, vluchtelingen, en kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking.

Voor een doorverwijzing is het niet nodig om te wachten tot de situatie van het kind stabiel is. Hoewel een stabiele situatie wenselijk is, kan het in sommige gevallen te lang duren of onhaalbaar zijn om een stabiele situatie te bereiken (Bicanic, de Roos et al., 2015). Datzelfde geldt voor veiligheid: bij voorkeur is de situatie waarin het kind zich bevindt voldoende veilig (zie ook de richtlijn Kindermishandeling). Soms is dat niet haalbaar, en dan is het essentieel om snel door te verwijzen en een traumagerichte behandeling te starten. PTSS-symptomen hangen samen met een verhoogde kans op revictimisatie (opnieuw slachtoffer worden), en dat leidt weer tot meer PTSS-klachten. De behandeling helpt om de cirkel te doorbreken. Onderzoek laat zien dat richtlijnbehandelingen voor PTSS veilig en effectief uitgevoerd kunnen worden, óók als het kind zich in een onveilige situatie bevindt (Cohen, Bukstein et al., 2010; Zaghrout-Hodali et al., 2008).

Kortom: het ontbreken van stabiliteit (bijvoorbeeld door de ernst van de problemen, de afwezigheid van een veilige figuur of onveiligheid) en de aanwezigheid van comorbiditeit (bijvoorbeeld van emotieregulatieproblemen) is geen reden om het kind een behandeling te onthouden. Sterker: de jeugdprofessional heeft juist de inspanningsplicht om al het mogelijke te doen om zo veel mogelijk veiligheid en stabiliteit te bereiken.

Screeningsvragenlijsten

Er zijn verschillende vragenlijsten beschikbaar om ingrijpende gebeurtenissen en stressreacties in kaart te brengen. Deze richtlijn streeft naar korte, screenende lijsten om traumagerelateerde problemen te signaleren. De bovenstaande drie lijsten zijn geselecteerd omdat ze beschikbaar zijn in het Nederlands, je ze zonder voorafgaande training kunt toepassen in de jeugdhulp en omdat ze onderzocht zijn op betrouwbaarheid en validiteit (Beer et al., 2020). Gebruik bij de vragenlijsten altijd de handleiding. Twijfel je over je bekwaamheid om een vragenlijst af te nemen? Raadpleeg dan een gedragswetenschapper.

Screening ingrijpende gebeurtenissen

De LEC-5 (Boeschoten et al., 2014) bevraagt zestien belangrijke gebeurtenissen, zoals een natuurramp, ongeval, blootstelling aan fysiek geweld, ongewenste seksuele ervaringen en andere zeer stressvolle ervaringen. Gebruik de vragenlijst ook tijdens een gesprek. Er staan namelijk ook vragen in over gebeurtenissen waar het kind uit zichzelf misschien niet aan denkt. Is er sprake van meerdere ingrijpende gebeurtenissen, zet dan een levenslijn of tijdlijn in om inzicht te krijgen in de volgorde van de gebeurtenissen. Doorgaans vinden kinderen het prettiger als jeugdprofessionals concrete gebeurtenissen benoemen, zodat ze de gebeurtenissen niet zelf bespreekbaar hoeven te maken. De LEC-5 is gratis te downloaden via Psychotraumadiagnostics.org en Usrfiles.com.

Screening traumagerelateerde problemen

Wanneer er sprake is van een of meerdere ingrijpende gebeurtenissen, dan is een nadere screening op traumagerelateerde (posttraumatische) symptomen met de CRIES-13 (Verlinden et al., 2014) aanbevolen. Doorgaans kunnen kinderen vanaf 7 of 8 jaar de zelfrapportagevragenlijst invullen. Voor ouders is er een ouderversie. Deze versies hebben beide dertien items en brengen de mate van vermijding, herbeleving en verhoogde prikkelbaarheid in kaart. Ze bevatten een handleiding voor de afname en score, en voor indicaties om te verwijzen. De lijst en de handleiding zijn beschikbaar in vele talen en gratis te downloaden via Nji.nl.
 
Screening psychische problemen 
Daarnaast is de aanbeveling om ook een algemenere vragenlijst af te nemen, die screent op psychische problemen en vaardigheden van kinderen, zoals de SDQ (Van Widenfelt et al., 2003). Deze vragenlijst meet emotionele symptomen, gedragsproblemen, hyperactiviteit, aandachttekort, problemen met leeftijdsgenoten en prosociaal gedrag. De SDQ heeft versies voor kinderen, ouders en leerkrachten, en is beschikbaar in meerdere talen. Download de vragenlijst gratis of verkrijg deze via de eigen instelling. De scores geven een indicatie van psychopathologische symptomen, die nodig zijn als je overweegt om het kind te verwijzen.

Zet in deze signalerende fase alleen screeningsvragenlijsten in en ga niet uitgebreid in op de ingrijpende gebeurtenis. Dat is de taak van de (hoog)specialistische jeugd-GGZ (Beer et al., 2013). Zij werken met diagnostische vragenlijsten die uitgebreider ingaan op de ingrijpende gebeurtenis(sen) en herbelevingen en heftige emoties kunnen oproepen. Het wordt afgeraden om de ingrijpende herinnering te reactiveren zonder dat die aansluitend adequaat kan worden behandeld.

Preventieve interventies

Je kunt preventieve interventies na een ingrijpende gebeurtenis in verschillende fasen van de zorg inzetten (AKWA, 2020; Magruder et al., 2017). Vroegtijdige risicoscreening is voor kinderen die kortgeleden een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt. Universele preventie van traumagerelateerde problemen bij kinderen is gericht op het voorkomen van de traumatisering en dus van ingrijpende gebeurtenissen zoals huiselijk geweld en kindermishandeling (zie de Richtlijn Kindermishandeling). Er zijn bewezen effectieve preventieve programma’s die ouderschap ondersteunen. Een voorbeeld is VoorZorg: een preventief ondersteunend programma voor zeer kwetsbare vrouwen. Zij krijgen steun tijdens de zwangerschap en de eerste twee levensjaren van het kind (Mejdoubi et al., 2015).

Psychische problematiek van de ouders verhoogt het risico van kinderen op traumagerelateerde problemen. De richtlijn Kinderen van ouders met psychische problemen (KOPP) geeft handvatten om passende interventies in te zetten en een uitgebreid overzicht van mogelijke interventies. Voor ouders die in de gehechtheidsrelatie met hun kind onvoldoende (emotionele) veiligheid kunnen bieden, is Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) bewezen effectief. Zie ook de richtlijn Problematische gehechtheid. Met VIPP-SD krijgen ouders feedback op video-opnamen van interacties tussen hen en hun kind. Het doel van deze interventie is om de opvoedingsvaardigheden van de ouder te verbeteren om gedragsproblemen te voorkomen of verminderen.

Do’s

• Gebruik korte screeningsvragenlijsten om te vragen naar ingrijpende gebeurtenissen (LEC-5) en traumagerelateerde symptomen (CRIES-13 en SDQ).
• Geef informatie over de vragenlijst en de scoring. Leg uit wat de vragenlijst in kaart brengt, vertel dat de antwoorden kunnen worden vergeleken met die van leeftijdsgenoten en bespreek de resultaten.
• Bespreek met het kind en ouders of zij de resultaten herkennen, of deze informatie nieuw is en of zij zich hierin kunnen vinden.
• Benoem de sterke kanten van het kind, zoals die naar voren komen in de vragenlijst.
• Bespreek eventuele vervolgstappen en de voorkeuren van kind en ouders. Een voorbeeld: “In de vragenlijst geef je aan dat je meerdere ingrijpende gebeurtenissen hebt meegemaakt en daar veel last van hebt. Je denkt er vaak aan terug, terwijl je dat niet wilt en hebt vaak nachtmerries. We noemen dit traumagerelateerde problemen. Het is belangrijk dat je hier hulp bij krijgt, om minder last te hebben van de dingen die je hebt meegemaakt. Daarom wil ik een therapeut inschakelen die veel weet over het helpen van kinderen/jongeren die van dezelfde dingen last hebben als jij.”
• Wees bemoedigend en realistisch naar het kind en ouders over therapie en de mogelijkheden van herstel.

Don’ts

• Neem in deze fase geen vragenlijsten af die gericht zijn op diagnostiek. Doorgaans is dit de taak van de (hoog)specialistische jeugd-GGZ.
• Ga er niet bij voorbaat vanuit dat er sprake is van een trauma als een kind veel klachten heeft.

Wat je bijvoorbeeld tegen het kind kan zeggen: “In de vragenlijst heb je aangegeven dat je meerdere ingrijpende gebeurtenissen hebt meegemaakt en daar veel last van hebt. Je denkt er bijvoorbeeld vaak aan terug terwijl je dat niet wilt en hebt vaak nachtmerries. We noemen dit traumagerelateerde problemen. Het is belangrijk dat je hier hulp bij krijgt, om minder last te hebben van de dingen die je hebt meegemaakt. Daarom wil ik een therapeut inschakelen die kinderen helpt die van dezelfde dingen last hebben als jij”.

Betrouwbare rapportage

Voor jeugdprofessionals, kinderen en ouders is het belangrijk dat er een inzichtelijke, volledige en betrouwbare rapportage ontstaat van de gesprekken en bevindingen. Maak voorafgaand aan de gesprekken duidelijke afspraken met het kind en ouders over welke informatie met ouders en andere betrokkenen gedeeld mag worden, op welk moment en met welk doel. Je moet hierbij de algemene regelgeving voor toestemming en dossiervoering in acht nemen (artikelen 7.1.1.1-7.4.5 Jeugdwet, 2014).

Reactie volgen

Ga als jeugdprofessional met het kind en de ouders in gesprek over ingrijpende gebeurtenissen, beschermende factoren, risicofactoren en traumagerelateerde problemen. In de eerste weken nadat het kind een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, is het goed om de psychologische impact van de gebeurtenis actief te volgen (watchful waiting). Zo kun je in de gaten houden of het kind spontaan tot herstel komt. Daarnaast kun je zien of de reacties van het kind op de gebeurtenis veranderen. Dit kan bijvoorbeeld door in de tweede en vierde week na het meemaken van de gebeurtenis een screeningsvragenlijst bij het kind af te nemen (Schnyder & Cloitre, 2015). 

Wanneer moet je als jeugdprofessional andere zorg inschakelen? Dit hangt af van de aard, duur, intensiteit en complexiteit van de traumagerelateerde klachten van het kind en het systeem. Als verwijzing nodig is, kan de jeugdprofessional het kind en diens ouders ondersteunen bij het zoeken van passende hulpverlening. Daarvoor zijn internationale richtlijnen beschikbaar. Dit onderdeel gaat uit van deze internationale richtlijnen, als zij toepasbaar zijn in de Nederlandse context. We hebben ze aangevuld met praktijkkennis.

Heb je als jeugdprofessional te maken met een of meer van onderstaande situaties? Dan heeft het kind verwijzing nodig.

• Het kind laat vier weken na de ingrijpende gebeurtenis nog geen afname in stressreacties zien. Stressreacties na een ingrijpende gebeurtenis zijn normaal, zolang deze afnemen. Schakel ook extra hulp in als de score op de CRIES-13 na vier weken nog boven de afkapwaarde ligt.
• Het kind heeft zo veel last van stressklachten dat het onverantwoord is om vier weken af te wachten. Verwijs ook door als het kind, ouders of school aangeven de situatie niet meer aan te kunnen.  Bijvoorbeeld als het kind erg angstig is, niet meer slaapt, niet naar school durft of steeds moet huilen.
• Het kind heeft een opeenstapeling van risicofactoren (zie Oorzaken en factoren) en lijkt er daardoor niet op eigen kracht bovenop te kunnen komen.
• Er is sprake van andere psychische stoornissen (comorbiditeit), bijkomende beperkingen (zoals een verstandelijke beperking) of het kind is nog heel jong (onder de 4 jaar, Leach, 2018).

Consultatie

Jeugdprofessionals die twijfelen en behoefte hebben aan overleg en advies, kunnen voor consultatie terecht bij de jeugd-GGZ. Deze is op diverse plekken te vinden, zowel regionaal als landelijk.

Jeugdprofessionals kunnen op diverse manieren ondersteuning bieden nadat een kind een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt. De richtlijn benadrukt om rekening te houden met meerdere scenario’s:

• Een kind dat langer geleden een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit kort daarna onthult.
• Een kind dat langer geleden een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit na langere tijd onthult.
• Een kind dat recent een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en dit kort daarna onthult.

Als kort na een ingrijpende gebeurtenis jeugdhulp wordt ingeschakeld, is het belangrijk om eventuele negatieve gevolgen van de gebeurtenis te beperken. Een ingrijpende gebeurtenis hoeft immers niet altijd te leiden tot traumagerelateerde problemen. Het helpt als het kind en diens gezinsleden begrijpen wat er is gebeurd en getroost worden door iemand die de situatie begrijpt. Tijdens een eerste gesprek met het kind en het gezin is het belangrijk om samen een feitelijk verhaal te construeren over de gebeurtenis, waarbij emoties worden erkend zonder ze verder uit te diepen.

Feitelijk verhaal

Bij Immediate story (het onmiddellijke verhaal) van Parker (2011) construeer je een feitelijk verhaal bij een ingrijpende gebeurtenis die nog gaat plaatsvinden of heel recent heeft plaatsgevonden. Het doel is om een duidelijk verhaal te maken, waarmee jeugdhulpverleners op een begrijpelijke manier aan het kind en het gezin uitleggen waarom hulpverlening betrokken is, wat er is gebeurd en wat er gaat gebeuren.

Betreft de ingrijpende gebeurtenis een uithuisplaatsing of crisisplaatsing van een kind? Zie voor aanbevelingen de richtlijn Uithuisplaatsing en terugplaatsing.

De eerste periode na de ingrijpende gebeurtenis richt de jeugdprofessional zich op het herstel van het gezinsritme en de regulatie van stress. De steun van het eigen netwerk speelt hierbij een belangrijke rol. Dat kan bijvoorbeeld door te helpen met praktische zaken, zoals koken, oppassen, vervoer, financiën en doktersbezoeken. Help kind en ouders deze ondersteuning vanuit het netwerk te vergroten (Bisson, 2014). De ideeën en wensen van het kind en het gezin zijn hierin leidend.

Onthulling tijdens jeugdhulp

Mogelijk onthult een kind een ingrijpende gebeurtenis als de jeugdhulp al gaande is, bijvoorbeeld bij verblijf op een leefgroep. Bespreek dan met het kind welke vertrouwde mensen, die voor steun en begrip kunnen zorgen, je op de hoogte kunt stellen. Denk aan de ouders, een mentor of een leerkracht. Volg hierbij het tempo van het kind. Als een kind de omgeving niet wil betrekken, bijvoorbeeld omdat die zich schaamt of bang is dat anderen hem zielig vinden, respecteer dit als dat mogelijk is, maar vraag het kind wel naar de reden en benoem wat de voordelen zijn van het betrekken van de omgeving.

Grijp direct in bij kindermishandeling om de veiligheid van het kind te waarborgen. Zie hiervoor ook de richtlijn Kindermishandeling. Is er sprake van een interpersoonlijke ingrijpende gebeurtenis? Onderzoek dan of de gebeurtenis is gestopt en onderneem actie om te voorkomen dat de gebeurtenis zich herhaalt, om zo de veiligheid van het kind te waarborgen. Bij het vermoeden van kindermishandeling volg je het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling (2013). Schat in of andere partijen ingeschakeld moeten worden voor medische of juridische zorg, zoals de huisarts, het sociaal wijkteam, de gemeente, de politie, het Centrum Seksueel Geweld en Slachtofferhulp Nederland. In het uiterste geval kun je overwegen om bij de kinderrechter een spoedmachtiging voor uithuisplaatsing aan te vragen, of een beschermende maatregel zoals voogdij of een (voorlopige) ondertoezichtstelling. Neem alle stappen steeds in overleg met het kind en ouders en voorzie hen van duidelijke informatie.

Het is cruciaal dat kinderen – en ouders – de ondersteuning krijgen die ze nodig hebben. Dat ze uitleg krijgen over dat wat ze hebben meegemaakt, passend bij hun behoefte, leeftijd en ontwikkelingsniveau. En dat je samen het proces van beslissingen doorloopt, zodat het gezin kindgerichte hulp kan ontvangen. Vertel bijvoorbeeld over de verschillende mogelijke reacties op een ingrijpende gebeurtenis, helpende manieren om hiermee om te gaan en wanneer verdere hulpverlening nodig is (Schnyder & Cloitre, 2015). Help ouders en het kind waar mogelijk beschermende factoren te versterken en risicofactoren te verminderen. Stimuleer het gezin om zich te richten op herstel van het gezinsritme, de regulatie van stress en steun vanuit het eigen netwerk, bijvoorbeeld bij praktische zaken. Betrek kinderen en belangrijke anderen in hun directe omgeving, zoals gezinsleden of leerkrachten, zo veel mogelijk bij de psycho-educatie. Leg uit wat het kan betekenen als een gezinslid of leerling een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt en geef adviezen hoe daarmee om te gaan.

Wat je beter niet kunt doen

• Dring er bij het kind niet op aan om (steeds opnieuw) te praten over de gebeurtenis en emoties te uiten (psychologische debriefing).
• Reageer niet afwerend op de ingrijpende gebeurtenis. Voorbeelden hiervan zijn schrikken, overspoeld raken, het niet geloven of zeggen: “Ik vind het heel erg” of “Ik begrijp het”. Het “heel erg vinden” suggereert dat het heel erg is en dus beter om niet te bespreken. “Ik begrijp het” kan suggereren dat je denkt te weten hoe het kind zich voelt, terwijl kinderen aangeven zich door zulk soort reacties juist minder goed begrepen te voelen.
• Voorkom meerdere wisselingen van jeugdprofessionals en/of overplaatsingen in het verblijf.
• Praat in het bijzijn van het kind niet continu over wat er is gebeurd.
• Neem niet de regie of de taken over die het kind of diens gezin zelf het beste kunnen uitvoeren.
• Bagatelliseer de situatie niet. Voorbeelden zijn: zeggen dat het niet zo erg is, dat het wel meevalt, dat iemand anders er veel erger aan toe is of dat er nu genoeg over gepraat is.

Een goede samenwerkingsrelatie tussen cliënt en jeugdprofessional is belangrijk. Daarvoor moet het klikken tussen beide partijen. Ga hierover het gesprek aan met kind en ouders. Benadruk dat zowel kind als ouders het mogen aangeven als zij zich in het contact met de jeugdprofessional niet prettig voelen. Zie ook de richtlijn Samen beslissen over hulp.

Debriefing te overweldigend

Enige tijd werd de debriefing gebruikt: een opvanggesprek met een jeugdprofessional direct na een ingrijpende gebeurtenis. Hierin bespreekt het kind de emotionele beleving van de gebeurtenis. Inmiddels blijkt uit onderzoek onder volwassenen dat het uitdiepen van emoties te overweldigend kan zijn. Over het effect van de debriefing onder kinderen is nog onvoldoende bekend. Daarom wordt debriefing met kinderen momenteel afgeraden (Schnyder & Cloitre, 2015).

Wat aantoonbaar helpt, is ervaringsdeskundigheid inzetten, als het kind hier behoefte aan heeft. Een persoon die iets vergelijkbaars heeft meegemaakt, kan als rolmodel fungeren en ervoor zorgen dat het kind zich meer begrepen voelt.

Als kinderen last hebben van de gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen, kunnen ouders helpen door een rustig baken te zijn. Hier lees je meer over wat jeugdprofessionals ouders kunnen adviseren om dit voor hun kind te doen. Uiteraard in goed overleg en uitgaande van de kracht en mogelijkheden van ouders. Wanneer de ouder zelf de dader is van een ingrijpende gebeurtenis, gaat het advies op voor een andere volwassene met wie het kind vertrouwd is. De adviezen zijn voornamelijk gestoeld op gebundelde praktijkkennis, ervaring en literatuur (Coppens & Van Kregten, 2018; Crouch et al., 2018; website van National Child Traumatic Stress Network).

Beschikbaarheid ouder

De fysieke en emotionele beschikbaarheid van de ouder kan het gevoel van veiligheid van een kind vergroten. De ouder kan uitleggen dat deze voor het kind zal zorgen en – voor zover de ouder die kennis heeft – uitleggen wat er hierna gaat gebeuren. Het is belangrijk dat ouders ervoor zorgen dat het kind niet wordt blootgesteld aan gesprekken of televisiebeelden waar ze bang van worden. Gewone dagelijkse routine is goed voor het kind, zoals vaste bedtijden, een verhaaltje of knuffel en samen dingen doen die de ouder en het kind allebei leuk vinden. Als een ouder weg moet, vertelt die het kind hoe lang die wegblijft en waarheen, en is er een vertrouwd iemand beschikbaar.

Ouders kunnen zo geschrokken zijn van de gebeurtenis dat ze hun kind extra willen beschermen. Dit kan soms functioneel zijn, bijvoorbeeld als er nog steeds een concrete dreiging is. In andere gevallen is het niet gunstig. Bijvoorbeeld als ouders het kind na een ongeluk steeds met de auto naar school brengen, terwijl het kind zelf weer kan fietsen. Stimuleer ouders dan om mee te fietsen of hun kind zelf te laten gaan.

Emoties uiten

Wanneer ze zich onveilig, bang of bezorgd voelen, kunnen kinderen ‘lastig’ gedrag laten zien. Ook kunnen ze het gedrag van de dader herhalen. Dit acting out-gedrag kan een vraag om hulp zijn. De ouder kan het kind helpen om diens gevoelens te benoemen en te benadrukken dat deze gevoelens er mogen zijn. Vervolgens kan de ouder het kind uitleggen dat het oké is om je boos te voelen, maar dat je een ander niet mag slaan. De ouder kan het kind helpen om emoties te uiten zonder de ander pijn te doen, door te praten, spelen, sporten en tekenen. De ouder volgt daarbij het tempo en initiatief van het kind.

Co-regulatie

De ouder kan het kind helpen om een begrijpelijk verhaal te maken van de ingrijpende gebeurtenis en de periode erna. Zo kan het kind de gebeurtenis plaatsen en ermee omgaan. Jonge kinderen kunnen via spel nadoen wat ze hebben meegemaakt. Het is belangrijk dat ouders het verhaal feitelijk houden, zich na de gebeurtenis niet richten op het uitdiepen van emoties en kalm reageren (Siegel, 2007). Ouders kunnen het kind helpen met co-regulatie (Hirschler-Guttenberg et al., 2015): ze beïnvloeden het emotie- en stressniveau van het kind zo dat die de eigen emoties en stress weer kan hanteren. Met co-regulatie van volwassenen leren kinderen hun emoties en stress in toenemende mate te beheersen en zo hun zelfregulatie te vergroten. Wanneer het voor ouders te ontregelend is om het verhaal van het kind te horen, doen zij er goed aan om hulp voor zichzelf te zoeken. Lukt het ouders niet om kalm te blijven – waardoor ze bijvoorbeeld ontregelen, blokkeren of boos worden – dan is het belangrijk dat ze zich daarna proberen te herpakken en het kind uitleggen wat er gebeurde.

Reacties ouders

Ouders kunnen hun kind het beste helpen als zij zich goed voelen en goed voor zichzelf zorgen. Door overbelasting, eigen traumaklachten en/of andere psychische problemen kan een ouder tijdelijk niet of minder beschikbaar zijn voor een kind. Ouders kunnen bijvoorbeeld kampen met schaamte en schuldgevoelens omdat ze niet aanwezig waren bij de ingrijpende gebeurtenis, of niet in de gelegenheid waren om het kind te beschermen en te steunen. Door probleemgedrag van het kind, kunnen ouders meer stress in en moeilijkheden met de opvoeding ervaren. Ook voor ouders met beperkte cognitieve en aanpassingsmogelijkheden kan het moeilijker zijn om adequaat te reageren op de signalen van hun kind. Algemene adviezen aan ouders om hun eigen stressniveau te verlagen zijn:

• Zorg voor voldoende nachtrust
• Eet gezond
• Beweeg regelmatig
• Drink geen alcohol
• Zorg voor momenten van ontspanning

Is de ouder zelf getraumatiseerd doordat die de ingrijpende gebeurtenis óók heeft meegemaakt, of hierover heeft gehoord? Of heeft de ouder last van een eerdere onverwerkte ingrijpende gebeurtenis? Dan is het verstandig dat die zelf hulp zoekt om dit te verwerken. Als het niet lukt om voldoende beschikbaar te zijn voor het kind, heeft de ouder begeleiding nodig om die beschikbaarheid te vergroten. Ook kun je kijken of een andere volwassene in de omgeving van het kind meer steun kan bieden.

Do’s

De jeugdprofessional ondersteunt en adviseert de ouders om:

• In de buurt van het kind te zijn en beschikbaar te zijn. Als de ouder weg moet, geef dan uitleg waarheen en voor hoelang, en zorg dat er een vertrouwd persoon bij het kind blijft.
• Te zorgen voor dagelijkse routine, met vaste bedtijden, een verhaaltje of knuffel.
• Samen met het kind activiteiten te ondernemen die beiden plezierig vinden.
• Te benadrukken dat het ervaren van emoties oké is en het kind te ondersteunen bij het benoemen van emoties en die op een passende manier te uiten, praten, spelen, sporten of tekenen.
• Empathisch te reageren, dagelijkse structuur te bieden en het tempo en initiatief van het kind te volgen.
• Het kind te helpen om van de ingrijpende gebeurtenis en wat daarna gebeurde een begrijpelijk verhaal te maken. En het verhaal feitelijk te houden, met oog voor de emoties, zonder deze verder uit te diepen.
• Zelf hulp te zoeken als het verhaal van het kind te ontregelend is of als de ouder zelf getraumatiseerd is geraakt door deze of een eerdere ingrijpende gebeurtenis.
• Goed voor zichzelf te zorgen met voldoende nachtrust, gezonde voeding, voldoende beweging en ontspanning.
• Te stimuleren dat het kind alledaagse activiteiten blijft ondernemen. Ook de spannende, om vermijding te voorkomen.

Don’ts

De jeugdprofessional ontraadt ouders om:

• Het kind te confronteren met beangstigende gesprekken of televisiebeelden die voor volwassenen zijn bedoeld.
• Het kind de schuld te geven van de ingrijpende gebeurtenis.

Een behandelaar in de generalistische basis jeugd-GGZ of de (hoog)specialistische jeugd-GGZ doet een verdiepende anamnese en aanvullende diagnostiek. Als dit onderzoek het bestaan van traumagerelateerde problemen bij het kind bevestigt, kan behandeling worden aangeboden. Verderop komen verschillende interventies aan bod die ingezet kunnen worden bij traumagerelateerde problemen.

Houd bij comorbiditeit rekening met de keuze voor passende interventies. Kies dan bijvoorbeeld voor een jeugdprofessional die kennis en ervaring heeft op het gebied van de comorbide problematiek, zoals een verstandelijke beperking, eetstoornis of taalstoornis. Meestal is comorbiditeit geen contra-indicatie om snel te starten met de behandeling van traumagerelateerde problemen (De Jongh et al., 2016).

Interventies

De behandelaar vertelt zelf aan het kind hoe de verschillende interventies er uitzien. Bij zo’n gesprek betrekt die ook de ouders, waarbij het belang van het kind vooropstaat. Zie voor een overzicht van effectieve interventies de bouwsteen Aanpak en interventies. Daarnaast zijn er diverse nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen bij kinderen (AKWA, 2020; NICE, 2018; Van Balkom et al., 2013; World Health Organization, 2013). De behandelaar bespreekt ook de intensiteit van de behandeling; van een ambulante behandeling met wekelijkse afspraken, tot intensievere behandelvormen die meerdere keren per week of soms klinisch plaatsvinden.

Interventies zijn er op drie niveaus:

• Gericht op het kind zelf.
• Gericht op de ouders.
• Gericht op anderen uit de omgeving, zoals leerkrachten en begeleiders.

Interventies voor het kind richten zich in de eerste plaats op traumaverwerking. Interventies voor ouders en anderen uit de omgeving zijn ondersteunend aan de traumaverwerking.

Bewezen effectieve behandelingen

Voor elk type traumagerelateerde problemen – ongeacht de ernst of de aard van de ingrijpende gebeurtenis – is een bewezen effectieve traumabehandeling te starten. Voor de diagnose PTSS bij kinderen vanaf 7 jaar zijn dat EMDR en cognitieve gedragstherapie (AKWA, 2020; NICE, 2018; Beer & De Roos, 2012b; Dorsey et al., 2017), waaronder Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT), Schrijftherapie, Imaginaire Exposure in combinatie met exposure in vivo, en KIDNET. Voor kinderen onder de 6 jaar lijken deze behandelvormen ook effectief, maar moeten deze wel worden aangepast aan hun ontwikkelingsniveau (Scheeringa et al., 2011). De verdieping en onderbouwing gaat specifieker in op de verschillende interventies.

Ondersteunende methoden

In de praktijk kan het voor ketenpartners in de jeugdzorg en jeugdbescherming lastig zijn om een traumabehandeling te starten. Bijvoorbeeld als er twijfels zijn over de veiligheid in het gezin, of als een kind niet spreekt over de ingrijpende gebeurtenis(sen). Dan kun je naar traumaverwerking toewerken door ondersteunende methoden te gebruiken.

Het kan voorkomen dat je als jeugdprofessional het kind langere tijd zelf begeleidt zonder dat er andere interventies kunnen worden ingezet. Bijvoorbeeld als er een lange wachttijd voor een passende interventie is. In dat geval blijven de aanbevelingen bij het 'ondersteunen van kinderen en ouders' voor de begeleiding staan:

• Je kunt het kind, ouders en eventueel belangrijke anderen uit de omgeving begeleiden bij het herstel van de veiligheid en structuur. Dat doen ze met een dagelijkse routine thuis, het ondernemen van plezierige activiteiten en het tegengaan van vermijdingsgedrag.
• Verder kun je je blijven richten op het versterken van beschermende factoren en het verminderen van risicofactoren.
• Ook kun je contact opnemen met de gemeente als hulp niet (tijdig) beschikbaar is, zodat je samen kunt zoeken naar een passende oplossing.
• Zet als jeugdprofessional in elk geval geen interventies in waarvan de effectiviteit niet is bewezen. Begin ook nooit zelf met interventies voor traumagerelateerde problemen als je daarvoor niet gekwalificeerd bent.

Diagnostiek en indicatiestelling

Voordat de jeugdprofessional een interventie start om traumagerelateerde problemen te verminderen, is een goede indicatiestelling van belang. Hiervoor zijn betrouwbare en valide meetinstrumenten beschikbaar. Bij de keuze voor het best passende diagnostische instrument speelt een aantal factoren een rol, zoals de leeftijd van het kind, taalbeheersing en cognitieve vaardigheden. Maar ook het doel dat de jeugdprofessional ermee heeft: op wat voor type vraag die een antwoord wil formuleren (onderkennende diagnostiek, classificerende diagnostiek of verklarende diagnostiek) en om welke informatiebron het gaat (kind, ouder(s) en/of andere betrokkenen).

Voor een selectie van betrouwbare en valide meetinstrumenten die helpen bij het stellen van een indicatie, kun je gebruik maken van het Protocol voor classificatie, screening en diagnostiek van trauma- en stressorgerelateerde & dissociatieve stoornissen bij kinderen en adolescenten (Beer et al., 2020). Heeft een kind een verstandelijke beperking? Raadpleeg dan de handreiking Tijdig signaleren en behandelen van trauma- en stressorgerelateerde problemen bij jeugdigen en jongvolwassenen met een licht verstandelijke beperking (Van Kregten et al., 2020).

Effectieve interventies

Er zijn verschillende bewezen effectieve interventies beschikbaar voor de hulp bij of behandeling van traumagerelateerde problemen, of bij het voorkomen ervan:

• Selectieve preventieve interventies die zich richten op het voorkomen van traumagerelateerde problemen.
• Interventies die zich richten op traumaverwerking bij kinderen.
• Interventies voor het gezin/de familie en de context waarin kinderen opgroeien.
• Interventies die benodigde voorwaarden creëren voor traumabehandeling.
• Interventies die zich richten op een specifieke doelgroep.

Dit onderdeel gaat in op verschillende interventies. In de verdieping en onderbouwing staat beschreven wat de verwachte werkzame elementen zijn in traumaverwerkingsbehandelingen.

Selectieve preventieve interventies

Selectieve preventieve interventies richten zich op kinderen die een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt, maar nog geen traumagerelateerde problemen ervaren (secundaire preventie). Deze interventies worden veelal in de eerste weken na de ingrijpende en stressvolle levensgebeurtenis ingezet (de acute fase). Bij kinderen en jongeren met een verhoogd risico op stressvolle en ingrijpende levensgebeurtenissen kunnen interventies de kans op traumagerelateerde problemen ook voorkomen. Lees meer over de beschermende factoren en risicofactoren bij het voorkomen van traumagerelateerde problemen. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de aanbevolen selectieve preventieve interventies.

Tabel:Selectieve preventieve interventies

Interventies voor kinderen

Individuele traumaverwerkingstherapieën zijn bedoeld om traumagerelateerde problemen, zoals herbelevingen, negatieve gedachten en gevoelens, hyperalertheid en vermijdingsgedrag te verminderen. En ook daarmee samenhangende indirecte gevolgen voor zelfbeeld, emotieregulatie en interpersoonlijke regulatie. Ieder kind heeft recht op de best beschikbare zorg en dus een eerstekeus traumabehandeling. Oók kinderen met een ingewikkelde woon- en leefsituatie, kinderen die te maken hebben gehad met meervoudige (interpersoonlijke) traumatisering en kinderen met comorbe problematiek. Aanbevolen wordt om, zo mogelijk – het kind en direct betrokkenen uitgebreid te informeren over alle interventies. Om daarna samen te bepalen welke interventie het meest geschikt is. Zie voor een handreiking bij dit proces de richtlijn Samen beslissen over hulp. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de aanbevolen interventies voor traumaverwerking.

Tabel: Individuele psychologische interventies

Interventies voor het gezin/andere opvoeders

Wanneer een kind een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, spelen de ouders een belangrijke rol in de verwerking. Er zijn verschillende methodieken beschikbaar die zich naast het kind zelf richten op de ouders, de leefgroep en begeleiders of leerkrachten. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de aanbevolen interventies.

Tabel: Interventies voor gezin, familie, context

Interventies voor specifieke doelgroepen

Naast individuele traumabehandelingen en interventies voor de directe omgeving zijn er ook interventies voor specifieke doelgroepen. Denk aan slachtoffers van mensenhandel, kindvluchtelingen en asielzoekers. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor deze interventies. De onderbouwing gaat in op enkele waardevolle interventies van experts uit de praktijk.

Interventies die kinderen ontvankelijk maken voor traumaverwerking

Soms is een interventie nodig om toe te werken naar een traumaverwerkingsbehandeling. Een kind kan of wil bijvoorbeeld nog niet praten over wat die heeft meegemaakt, of is te sterk ontregeld. Momenteel zijn er geen bewezen effectieve interventies beschikbaar. In de onderbouwing van deze richtlijn staan enkele waardevolle interventies die praktijkexperts adviseren.

Monitoren beloop

Wanneer kind en ouders starten met de traumabehandeling is het wenselijk om de behandeling systematisch te evalueren.

• Monitor het beloop van traumaklachten met gevalideerde instrumenten, zoals de Kind en Jeugd Trauma Screeningslijst (KJTS-NL; Kooij & Lindauer, 2022).
• Neem zonodig wekelijks de screeningslijst af.
• Plan bij individuele traumabehandelingen na zes tot acht afspraken een eerste evaluatie en bepaal samen of de behandeling aansluit.
• Overweeg een andere behandeling van eerste keus als er na zes tot acht afspraken geen eerste effecten zichtbaar zijn.
• Evalueer de gehele (trauma)behandeling iedere drie maanden multidisciplinair, in samenspraak met betrokkenen.

Rond bij voorkeur ieder behandeltraject af met een terugvalpreventieplan. Het komt regelmatig voor dat kinderen later in hun leven, bij het intreden van een nieuwe levens- en/of ontwikkelfase, opnieuw traumagerelateerde klachten ervaren. Bespreek dat deze klachten van tijdelijke aard kunnen zijn, maar dat als ze aanhouden opnieuw een traumabehandeling nodig kan zijn. Het terugvalpreventieplan beschrijft de signalen van terugval, waarop kinderen en/of hun ouders alert kunnen zijn en welke acties ze kunnen ondernemen. De signalen kunnen per kind en gezin verschillen. Een terugvalpreventieplan is dan ook per definitie maatwerk. De acties in het terugvalpreventieplan richten zich op herstel van het veiligheidsgevoel en het bevorderen van de ontwikkeling en een gezond leef- en dagritme van het kind. Het terugvalpreventieplan beschrijft ook bij wie kinderen en hun ouders bij terugval terecht kunnen. Daarnaast vraagt de behandelaar toestemming om belangrijke derden, zoals een huisarts of jeugdprofessional in de wijk, over het terugvalpreventieplan te informeren.

Leerkrachten en andere onderwijs- en zorgprofessionals spelen een belangrijke rol in de ondersteuning van kinderen die een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt. Daarom is het van belang dat zij weten welk gedrag van kinderen voort kan komen uit stressreacties na een ingrijpende gebeurtenis en hier sensitief mee omgaan (Lindauer, 2018). Leerkrachten kunnen de Handout Traumasensitief Onderwijs gebruiken. Verderop lees je wat je als jeugdprofessional aan onderwijsprofessionals kunt adviseren om het kind bij te staan. Dit advies is gebaseerd op theoretisch onderbouwde methoden (Bath, 2008; Bethell et al., 2014; Coppens et al., 2015; Greenwald, 2005).

Veilige omgeving creëren

De leerkracht of mentor kan het beste met het kind, ouders en collega’s de begeleiding in de klas afstemmen. Over het algemeen kan een leerkracht helpen door de gebruikelijke dag- en lesroutine te hervatten, maar hierbij ook sensitief voor de signalen van het kind te blijven. Structuur en de gebruikelijke opvoedingsregels geven de leerling houvast en daarmee een gevoel van veiligheid. Bij een ingrijpende gebeurtenis kan het helpen als klasgenoten weten wat er gebeurd is en uitleg krijgen over veelvoorkomende reacties op een ingrijpende gebeurtenis. Zo zijn alle klasgenoten in één keer op de hoogte en kennen zij hetzelfde verhaal. Uiteraard moet het kind hier zelf achterstaan.

Veilige structuur

Een stabiele relatie met een leerkracht of mentor kan het gevoel van veiligheid vergroten. Een leerkracht of mentor bouwt zo’n stabiele relatie op door voor het kind beschikbaar, betrouwbaar en voorspelbaar te zijn. Een kind dat een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, kan binnen de veilige structuur van school, gezinshuis of een residentiële setting wat ruimte nodig hebben om de gebeurtenis te verwerken.

Leerling begeleiden

Een leerkracht of mentor kan het kind helpen met het reguleren van emoties en gedrag. Net zoals bij ouders gaat dit het beste als een leerkracht of mentor zelf kalm blijft (Siegel, 2007). Deze moet beoordelen of eventuele gedrags- en concentratieproblemen van het kind verband houden met de ingrijpende gebeurtenis. In dat geval heeft straffen of belonen geen zin, ook al is het belangrijk om de gebruikelijke klassenregels te blijven volgen. Een leerkracht of mentor kan met het kind in gesprek gaan als die hier behoefte aan heeft. Kinderen die liever niet praten, kunnen op een andere manier hun gevoelens uiten, bijvoorbeeld door te tekenen, muziek te maken of te knutselen. Ook kan de leerkracht of mentor het kind een boek aanreiken dat aansluit bij de gebeurtenis. Zo leert het kind dat ook andere kinderen vergelijkbare situaties meemaken en hoe zij daarmee zijn omgegaan.

Kind stimuleren

De leerkracht of mentor kan een kind stimuleren om activiteiten te ondernemen. En om dingen die doen denken aan de gebeurtenis niet te veel uit de weg te gaan. Het kan geen kwaad als een kind voorzichtiger wordt na een ongeluk, maar het is niet goed om normale activiteiten – en de risico’s die daarbij horen – te vermijden. De leerkracht of mentor kan het kind stimuleren bij het nemen van kleine, overzichtelijke stappen, zodat die geleidelijk aan normale activiteiten oppakt. Ook al zijn ze eng of spannend.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag

Situaties op scholen waarbij sprake is van (vermeend) seksueel grensoverschrijdend gedrag kunnen gauw escaleren. Als school is het goed om de rust te bewaren en paniek te voorkomen (Coppens et al., 2015). Eerst moet goed worden onderzocht wat er aan de hand is, waarna passende conclusies en acties volgen. Parallel hieraan vindt ondersteuning plaats voor de betreffende kind(eren) en diens directe omgeving.

Helpende vragen

Een leerkracht is een belangrijke persoon in de begeleiding van de leerling, doordat die ziet hoe het kind omgaat met de ingrijpende gebeurtenis. Vragen die een leerkracht zich kan stellen zijn:

• Is het kind zich anders gaan gedragen sinds de gebeurtenis?
• Zijn er duidelijke signalen van klachten?
• Hoe gaat het met de schoolprestaties?
• Komen ouders met zorgen naar de leerkracht toe?
• Trekt het kind zich terug?
• Nemen stressreacties af of juist toe?

Langdurig blijven opletten

Het is een natuurlijke reactie om een kind op korte termijn veel aandacht te geven en dit daarna af te bouwen. Dat is goed. Toch moet een leerkracht er wel op bedacht zijn dat een kind gedurende lange tijd – soms zelfs jaren – bepaalde stressklachten kan houden. Zelfs als de leerling verder goed functioneert. Het is daarom belangrijk om in de jaren na de gebeurtenis te blijven opletten hoe het met een kind gaat. Dat kan bijvoorbeeld binnen een vaste structuur van halfjaarlijkse oudergesprekken.

Gebeurtenis op school

Voor een ingrijpende gebeurtenis op school waarbij het gaat om een ramp of een crisis die meer mensen raakt, is er de Multidisciplinaire Richtlijn Psychosociaal Crisismanagement. Ook de folder Als een ramp de school treft, omgaan met calamiteiten in het onderwijs is behulpzaam (Dückers et al., 2014; Spee & Van de Laar, 2012).

Do’s

De jeugdprofessional ondersteunt en adviseert de leerkracht om:

• De impact van een ingrijpende gebeurtenis op het leven van het kind te begrijpen en te erkennen.
• Voor structuur in de klas te zorgen, de gebruikelijke dag- en lesroutine te hervatten en daarmee bij te dragen aan een gevoel van veiligheid.
• Kort na de ingrijpende gebeurtenis aan de klas te vertellen wat er gebeurd is en uitleg te geven over mogelijke stressreacties, maar alleen als het kind dit wil. Het is belangrijk het verhaal met het kind, ouders en collega’s van de leerkracht af te stemmen.
• Het kind de mogelijkheid te geven om over de gebeurtenis te praten, of op een andere manier uiting te geven aan diens gevoelens, bijvoorbeeld door te knutselen of muziek te maken.
• Tijdelijk minder huiswerk op te geven of taken aan te passen als gedrags- en concentratieproblemen ontstaan.
• Het kind en diens ouders te stimuleren om spannende alledaagse activiteiten toch te ondernemen, zoals zelf naar school fietsen.
• Het kind te volgen op het gebied van gedrag, klachten, stress en schoolprestaties. Niet alleen kort na de ingrijpende gebeurtenis, maar ook de periode erna.
• Te investeren in de relatie met het kind.
• Oog te hebben voor het gevoel van veiligheid bij het kind.
• Het kind te helpen bij het reguleren en hanteren van diens emoties en gedrag, en bij het bieden van alternatieve mogelijkheden om zichzelf te uiten.
• Bij gedrags- en concentratieproblemen te kijken wat erachter kan zitten, zodat het kind hiermee kan worden geholpen. En om consequenties af te stemmen op het gedrag, zodat een kind leert dat bepaald gedrag wel gevolgen heeft. Daarbij is het wel belangrijk om er rekening mee te houden dat straffen geen zin heeft als gedragsproblemen voortkomen uit de ingrijpende gebeurtenis(sen) die het kind heeft meegemaakt.
• De jeugdprofessional advies te vragen wanneer de zorgbehoefte van het kind daartoe aanleiding geeft.

Don’ts

De jeugdprofessional raadt de leerkracht af om:

• Na een ingrijpende gebeurtenis mee te gaan in eventuele paniek van ouders en leerlingen.
• Het kind alleen kort na de gebeurtenis veel aandacht te geven en daarna niet meer.
• Ervan uit te gaan dat bij goed functioneren de stressreacties bij het kind verdwenen zijn.
• Te straffen bij gedragsproblemen die voortkomen uit het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen.