Screenen op middelengebruik
Toelichting op de aanbevelingen
-
Zet eerst een screeningsinstrument in om te bepalen of een jongere middelen gebruikt. Zo ja, bepaal dan in welke mate dat gebruik problemen oplevert.
-
Wees je ervan bewust dat een screeningsinstrument gesprekken aanvult, maar geen vervanging is van een gesprek.
-
Screen op middelengebruik met de SMA, READY en/of de CRAFFT, en gebruik de SumID-Q voor jongeren met een lichte verstandelijke beperking (lvb). Screen bij de start van het diagnostische proces, aan het begin van de begeleiding en behandeling, bij evaluatiemomenten en bij signalen van mogelijk middelengebruik. Met andere woorden: gebruik deze instrumenten structureel in de behandeling en begeleiding van jongeren.
-
Bij een positieve score op de SMA, READY, CRAFFT en/of SumID-Q: inventariseer en analyseer de vaardigheden, omstandigheden, omgeving en motivatie rondom het middelengebruik. Gebruik hiervoor de Vragenlijst Analyse Middelengebruik. De antwoorden bieden verschillende aangrijpingspunten voor interventies.
-
Let op signalen als een jongere vermoedelijk problemen heeft met middelen, maar wanneer dit via een open gesprek en screening niet zo lijkt. Als de signalen erop wijzen dat er sprake is van problematisch middelengebruik, stel het middelengebruik dan op korte termijn opnieuw aan de orde.
Screenen op middelengebruik
Als je wilt vaststellen of het middelengebruik zo problematisch is dat verdere diagnostiek en monitoring nodig is, kijk je naar de hoeveelheid middelen en frequentie van het gebruik. Houd hierbij rekening met de leeftijd, motieven, omstandigheden en gevolgen van het middelengebruik (Hendriks et al., 2014). Aan de hand hiervan bepaal je of verdere acties nodig zijn. Het is belangrijk om altijd je eigen professionele oordeel te laten meewegen. Bij twijfel roep je advies van deskundigen in (van binnen of buiten je organisatie).
Het belangrijkste element van screening is natuurlijk het gesprek met de jongere en het systeem rondom de jongere zelf. Tijdens het gesprek kun je gebruikmaken van de SMA, READY, CRAFFT en/of SumID-Q. Het gebruik van een screeningsinstrument is je eerste stap om te bepalen of een jongere middelen gebruikt. En zo ja, in welke mate het gebruik problemen oplevert. Een screeningsinstrument neemt niet de plaats van een gesprek in, maar kan je wel ondersteunen – zeker als je nog weinig ervaring hebt op dit gebied. Een open gesprek met de jongere (en het systeem) blijft in ieder geval altijd nodig.
Wanneer is screenen aan de orde?
Hoe eerder een jongere start met middelengebruik, hoe schadelijker het is en hoe sterker het allerlei gedragsproblemen en de ontwikkeling van problematisch middelengebruik voorspelt. Dat geldt ook voor tabak (Dai et al., 2022).
Bij kinderen tot en met 12 jaar is daarom elk gebruik van alcohol, tabak of andere drugs een aanleiding om middelengebruik te bespreken en erop te screenen. Ook voor jongeren in de vroege adolescentiefase kan (ook incidenteel) gebruik van een middel negatieve gevolgen hebben voor de ontwikkeling, en mogelijk een indicatie zijn van probleemgedrag.
Bij jongeren van 12 tot en met 15 jaar is roken een risicofactor. Bespreek daarom altijd met de jongere of er ook sprake is van ander middelengebruik of andere problemen. Dit is extra belangrijk wanneer jeugdhulp/jeugdbescherming betrokken is, vanwege de opeenstapeling van risicofactoren bij deze doelgroep. Maak daarbij gebruik van motiverende gespreksvoering (zie Motiverende gespreksvoering).
Lijst van screeningsinstrumenten
Onderstaande screeningsinstrumenten worden geadviseerd in diverse andere richtlijnen (zie Instrumenten om te zien welke richtlijnen). De keuze voor een specifiek screeningsinstrument is afhankelijk van de beschikbare tijd en het gewenste niveau van detail van de informatie. Screeninginstrumenten kunnen ook in aanvulling op elkaar gebruikt worden. De SMA en de CRAFFT worden bijvoorbeeld samen aanbevolen (Hendriks et al., 2014).
Je kunt de screeninginstrumenten ook in aanvulling op elkaar gebruiken. De SMA en de CRAFFT worden bijvoorbeeld samen aanbevolen (Hendriks et al., 2014).
| Naam | Volledige naam | Overwegingen |
|---|---|---|
| Cage-AID | CAGE Questions Adapted to Include Drugs | Geeft geen informatie over specifieke middelen; korte afnameduur. |
| CRAFFT | CRAFFT staat voor Car, Relax, Alone, Forget, Family/Friends en Trouble: de zes onderwerpen die centraal staan in deze vragenlijst. | Informatie over motieven, omstandigheden en gevolgen van het middelengebruik; geen informatie over specifieke middelen; korte afnameduur. |
| SMA | Screeningslijst Middelengebruik bij Adolescenten | Informatie over frequentie en hoeveelheden; langere afnameduur. |
| READY | De Risk Evaluation of Alcohol and Drug use in Youth | Gebaseerd op de SMA; kortere afnameduur; drempelwaarden zijn nog niet gevalideerd en moeten worden beschouwd als handvatten. |
| SumID-Q | Substance use and misuse in Intellectual Disability – Questionnaire | Informatie over kennis, attitude, omgevingsgebruik, eigen gebruik, gevolgen van gebruik en veranderingsbereidheid; lange afnameduur; training noodzakelijk. |
Na afname van een screeningsinstrument
Na afname van één of meerdere screeningsinstrumenten kun je nagaan of het gebruik van de jongere als risicovol of problematisch kan worden beschouwd. Het kan voorkomen dat de uitkomst van een screeningsinstrument negatief is, maar je toch zorgen hebt over het middelengebruik. Bijvoorbeeld omdat er wel degelijk signalen voor zijn. Om te bepalen of er sprake is van risicovol gebruik – dat wil zeggen: gebruik waarvoor een interventie geïndiceerd is – is het belangrijk dat je naast de resultaten van de beschreven vragenlijsten ook je deskundig oordeel meeweegt. Een instrument kan namelijk nooit met 100% zekerheid (dreigende) problemen met het gebruik van middelen aantonen. Het is belangrijk om je eigen professionele inschatting serieus te nemen. Denk je dat er sprake is van risicovol gebruik, dan kun je toch de vervolgstappen in gang zetten en het onderwerp blijven aankaarten.
Scoort een jongere op één of meerdere instrumenten boven één of meer drempelwaarden, schakel dan een gedragswetenschapper, arts of psychiater met verslavingsdeskundigheid in. Dit kan ook een extern persoon zijn. Die kan de situatie verder beoordelen aan de hand van de DSM-criteria, waarbij de vaardigheden van de jongere, de omgeving en de motivatie worden meegewogen bij het stellen van een uiteindelijke verslavingsdiagnose (zie Model van (verslavings)gedrag). Ook wordt in die gevallen op korte termijn nogmaals het middelengebruik besproken aan de hand van de SMA en CRAFFT.
Analyse en aangrijpingspunten voor interventies
Model van (verslavings)gedrag
Uit het hieronder gepresenteerde model volgt dat aangrijpingspunten voor de inzet van interventies te vinden zijn in:
- De vaardigheden van de jongere.
- De motivatie van de jongere.
- De omstandigheden/omgeving van de jongere.
Onderstaande figuur toont een model van gedrag, COM-B (West, 2013). COM staat voor: Capacity (vaardigheden), Opportunity (gelegenheid, omgeving) en Motivation (motivatie). De B staat voor Behaviour (gedrag).
Dit model laat zien hoe gedrag op basis van deze drie noodzakelijke condities ontstaat.
Uitgaande van dit model worden middelengebruik en de ontwikkeling van problemen bepaald door de volgende factoren:
- Het gebrek aan capaciteit of vaardigheden om bepaald gedrag te vertonen, zoals zelfregulatie, leren van straf, leefregels formuleren en naleven.
- De geboden gelegenheid (beschikbaarheid van middelen, lage kosten van het gebruik) en de omgeving waarin iemand verkeert (denk aan leeftijdsgenoten die middelen gebruiken, de afwezigheid van beschermende factoren zoals een stabiel gezin of succesvol onderwijs). Bronfenbrenner (1979, 1994) heeft deze rol nader uitgewerkt. Volgens het ecologiemodel hangt gedrag mede af van de omgeving waarin iemand leeft, oftewel de ecologie. Voor een jongere zijn dat diens gezin, familie, leeftijdgenoten, school, werk, buurt en de samenleving. Omgekeerd oefent het individu ook invloed uit op deze omgeving. Denk aan het opvoedgedrag van ouders dat door het gedrag van een jongere wordt beïnvloed.
- De motivatie, zoals de behoefte aan het dempen van emoties, de behoefte ergens bij te horen, de angst voor afkeuring of de verwachting dat het gebruik plezier geeft of het sterke verlangen naar het middel (craving) wegneemt.
Het is belangrijk dat middelengebruik bij jongeren en hun systeem een onderwerp van gesprek is en blijft. In de tabel hieronder is uitgewerkt op welke vragen jeugdprofessionals antwoord proberen te krijgen in gesprekken met jongeren en hun ouders. Deze vragen stel je ná de afname van een screeningsinstrument, als duidelijk is geworden dat de jongere middelen gebruikt. Niet alle vragen zijn op elke jongere van toepassing. De antwoorden geven een leidraad voor een verdere analyse van het gedrag.
Tabel: Vragenlijst Analyse (verandering in) Middelengebruik (ten behoeve van de analyse van gebruik op basis van het COM-B-model; naar West, 2013)
| Vaardigheden | In hoeverre is de jongere in staat om het eigen gedrag te beïnvloeden? |
| Kennis en begrip van de gevolgen van het gebruik | Wat weet de jongere over de gevolgen van het gebruik? Begrijpt de jongere alle informatie? |
| Zelfregulerende vaardigheden | Welke vaardigheden (zoals ‘iets anders gaan doen’) heeft de jongere om het hoofd te bieden aan de verleiding? Kan de jongere deze vaardigheden in verschillende omstandigheden toepassen? |
| Weten en begrijpen wat te doen om te veranderen | Wat weet de jongere over veranderingsstrategieën en de hulpbronnen die daarbij kunnen worden gebruikt? In hoeverre begrijpt de jongere deze informatie en kan de jongere deze in verschillende omstandigheden toepassen? |
| Gelegenheid, omgeving | Welke omgevingskenmerken werken bevorderend of belemmerend? |
| Beschikbaarheid van alcohol en drugs | Hoe gemakkelijk zijn alcohol of drugs verkrijgbaar? Kan de jongere ze betalen? |
| Triggers in de omgeving die aanzetten tot gebruik | Ervaart de jongere triggers in de omgeving die aanzetten tot gebruik (zoals middelengebruik door ouders of vrienden)? |
| Kenmerken van de omgeving die aanzetten tot gedragsverandering | Welke omgevingskenmerken zetten aan tot gedragsverandering (zoals middelenbeleid op en rond de school of op de werkplek)? |
| Motivatie | Wat zijn motiverende factoren voor gedragsverandering? |
| Ideeën over de voor- en nadelen van middelengebruik | Welke ideeën heeft de jongere over de voor- en nadelen van middelengebruik? Hoe uitgesproken zijn deze? |
| Positieve kanten van middelengebruik | Wat zijn de positieve kanten van middelengebruik? Denk aan het effect/de roes, sociale status, fysieke effecten. |
| Negatieve kanten van middelengebruik | Wat zijn de negatieve kanten van het middelengebruik? Denk aan verminderde gezondheid, in aanraking komen met justitie, bijwerkingen. |
| Behoeftebevrediging door middelengebruik | Aan welke behoefte voldoet het gebruik van het middel (zoals het bestrijden van angst, depressie, verveling, eenzaamheid, onrust)? Of gebruikt de jongere het middel om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan? |
| Positieve effecten van andere activiteiten dan middelengebruik | Wat zijn de positieve effecten van andere activiteiten dan middelengebruik (denk aan sport, sociale contacten, school)? In hoeverre conflicteren deze met het middelengebruik? |
| Ervaren identiteit/zelfbeeld | Hoe ervaart de jongere de eigen identiteit? Heeft de jongere een positief zelfbeeld? Welk gevoel heeft de jongere daarbij? |
| Ervaren identiteit/ zelfbeeld versus middelengebruik | Welke invloed heeft het middelengebruik op het ervaren zelfbeeld? Welke gevoelens heeft de jongere hierbij? |
Verdieping en onderbouwing
Instrumenten
Er zijn verschillen tussen screeningsinstrumenten en instrumenten voor verdere diagnostiek. Het gaat dan om het moment van inzetten, het doel en de reikwijdte. Verschillende instrumenten vragen dus een verschillende (tijds)investering en verschillende professionals die een instrument kunnen gebruiken.
Voor een screeningsinstrument geldt:
- Is snel en gemakkelijk af te nemen.
- Vereist geen specifieke training of uitgebreide instructie.
- Kan door alle jeugdprofessionals worden afgenomen.
- Kan in alle onderdelen van jeugdzorg en jeugdhulp worden ingezet.
- Wordt afgenomen op het moment dat er een vermoeden is van middelengebruik, of standaard als onderdeel van de intake in groepen die een verhoogde kans hebben op problematisch middelengebruik.
- Heeft als doel om na te gaan of een gesprek over het middelengebruik aangewezen is.
- Leidt niet tot een diagnose.
Voor een diagnostisch instrument geldt:
- Vraagt meer afnametijd.
- Vereist meestal een training of uitgebreide instructie in afname.
- Wordt meestal afgenomen door specifieke professionals.
- Wordt in de meeste gevallen afgenomen binnen de ggz en verslavingszorg. Ook een daartoe bevoegd en bekwame gedragswetenschapper binnen de jeugdhulp en jeugdbescherming kan dit afnemen.
- Leidt tot diagnostiek van een stoornis.
Verantwoording keuze screeningsinstrumenten
Er zijn veel screeningsinstrumenten beschikbaar. Geen enkel instrument is duidelijk als voorkeursinstrument uit onderzoek naar voren gekomen. Daarom volgen we in deze richtlijn het advies van de richtlijn ADHD en middelengebruik bij adolescenten (Hendriks, et al 2014), de Multidisciplinaire Richtlijn Drugs (niet-opioïden) (Hendriks et al, 2019) en de Multidisciplinaire Richtlijn Alcohol (herziening 2022/2023) wat betreft screeningsinstrumenten voor adolescenten. Voor screeningsinstrumenten gericht op een specifiek middel verwijzen we naar de betreffende richtlijnen.
CAGE-AID
De CAGE-Questions Adapted to Include Drugs (CAGE-AID; Brown & Rounds, 1995) komt voort uit de CAGE en omvat vragen over alcohol en drugs. Voordeel is dat je kunt screenen op het samengaan van alcohol en drugsgebruik. Doel is om te achterhalen of er een probleem zou kunnen zijn. De vragen zijn het meest effectief wanneer je ze gebruikt als onderdeel van een meer algemene anamnese en mogen niet worden voorafgegaan door vragen over hoeveel of hoe vaak de patiënt drinkt of drugs gebruikt.
CRAFFT
De naam ‘CRAFFT’ is een acroniem van Car, Alcohol, Relax, Alone, Forget, Family/Friends en Trouble: de onderwerpen van de zes vragen waaruit het Engelstalige instrument bestaat. De CRAFFT (Knight et al., 1999; Knight et al., 2003; Nederlandse vertaling Hendriks et al., 2014) neem je af tijdens een mondeling gesprek. Omdat het vertrouwen van de jongere te winnen, zijn de ouders niet bij dit gesprek aanwezig. Bespreek met de jongere de vertrouwensrelatie, en spreek af wat de jongere zelf aan ouders vertelt. De CRAFFT is speciaal ontwikkeld voor afname bij jongeren en informeert naar de motieven, omstandigheden en gevolgen van het alcohol- en drugsgebruik. De CRAFFT verzamelt geen informatie waarmee de aard en omvang van het feitelijke middelengebruik in kaart gebracht kan worden.
Tabel: CRAFFT screeningsinstrument (Knight et al., 1999; Knight et al., 2003; Nederlandse vertaling Hendriks et al., 2014)
| Heb je ooit in een auto of op een brommer of scooter gezeten die bestuurd werd door iemand (inclusief jijzelf) die onder invloed was, of alcohol of drugs had gebruikt? | ja / nee |
| Gebruik je wel eens alcohol of drugs om je te ontspannen, om je beter over jezelf te voelen, of om erbij te horen? | ja / nee |
| Gebruik je wel eens alcohol of drugs als er geen anderen bij zijn, als je alleen bent? | ja / nee |
| Vergeet je wel eens dingen die je gedaan hebt terwijl je alcohol of drugs gebruikte? | ja / nee |
| Zeggen je familie of vrienden wel eens tegen je dat je je alcohol- of drugsgebruik zou moeten verminderen? | ja / nee |
| Ben je ooit in de problemen gekomen terwijl je alcohol of drugs gebruikte? | ja / nee |
SMA
De Screeningslijst Middelengebruik bij Adolescenten (SMA, Hendriks et al., 2014) stelt de omvang van het gebruik vast (zie onderstaande tabel). In deze vragenlijst wordt met betrekking tot het alcoholgebruik geïnformeerd naar zowel de frequentie (in dagen) als de hoeveelheid gedronken alcohol (in standaardglazen). Voor tabak, cannabis en andere drugs bestaan geen betrouwbare maten voor de gebruikte hoeveelheid, dus bij deze middelen wordt alleen geïnformeerd naar de frequentie van het gebruik (in dagen). Om een indruk te verkrijgen van het middelengebruik over een recente – maar toch langere – periode wordt gevraagd naar het gebruik in de voorafgaande twee maanden. De SMA kun je door de jongere zelf laten invullen of afnemen tijdens een gesprek met de jongere.
Tabel: Screeningslijst Middelengebruik bij Adolescenten (SMA) (Hendriks et al., 2014)
| Aantal keer middelen gebruikt: | Afgelopen maand (0-30) | Maand daarvoor (0-30) |
| Alcohol | ||
| 1. Hoeveel dagen dronk je geen alcohol? | ______ | ______ |
| 2. Hoeveel dagen dronk je 1 of 2 glazen alcohol? | ______ | ______ |
| 3. Hoeveel dagen dronk je 3 of 4 glazen alcohol? | ______ | ______ |
| 4. Hoeveel dagen dronk je 5 of meer glazen alcohol? | ______ | ______ |
| Tabak | ||
| 5. Hoeveel dagen rookte je (sigaretten, shag e.d.)? | ______ | ______ |
| Cannabis | ||
| 6. Hoeveel dagen gebruikte je cannabis (hasj, wiet e.d.)? | ______ | ______ |
| Andere drugs | ||
7. Hoeveel dagen gebruikte je een andere drug? (cocaïne, amfetamines (speed), ecstasy, GHB, paddo’s, heroïne) |
______ |
______ |
| Geen enkel middel | ||
| 8. Hoeveel dagen gebruikte je geen enkel middel? (d.w.z. geen alcohol, cannabis of andere drugs (dus uitgezonderd tabak)) |
______ |
______ |
De drempelwaarden in onderstaande tabel zijn gebaseerd op de SMA. De SMA is doorontwikkeld naar een nieuw instrument, de Risk Evaluation for Alcohol and Drug use in Youth (READY). De READY is op aanvraag verkrijgbaar via jeugdverslavingszorg.nl van Verslavingskunde Nederland (VKN) en via het Parnassia Addiction Research Centre (PARC).
De Risk Evaluation of Alcohol and Drug Use in Youth (READY) verschilt in de volgende opzichten van de SMA:
- Het middelengebruik wordt uitgevraagd voor de afgelopen 4 weken geteld in 0-28 dagen in plaats van 0-30 dagen.
- De READY is korter dan de SMA en vraagt alleen naar het middelengebruik van de afgelopen 4 weken en niet meer naar het middelengebruik in de 4 weken daarvoor.
- De READY kan worden afgenomen met een aanvullende screeningsvraag zodat jongeren die niks gebruiken niet alle vragen hoeven te beantwoorden.
- De drempelwaarden van de SMA zijn ook van toepassing op de READY. Deze zijn echter nog niet gevalideerd en moeten worden beschouwd als handvatten. Het is van belang dat het gebruik van de SMA/READY altijd worden aangevuld door een gesprek met de jongere.
Tabel: Drempelwaarden voor verdere diagnostiek en behandeling van alcohol en drugs (Hendriks et al., 2014)
| Kinderen tot en met 12 jaar |
| Elk gebruik van alcohol, tabak, cannabis of andere drugs wordt als risicovol beschouwd, ongeacht de frequentie en hoeveelheid. |
| Adolescenten 13 tot en met 15 jaar (vragen betreffen afgelopen maand) |
Alcohol:
Cannabis:
Overige drugs:
|
| Adolescenten 16 jaar en ouder (vragen betreffen afgelopen maand) |
Alcohol:
Cannabis:
Overige drugs:
|
umID-Q
Voor de screening van middelengebruik bij volwassenen en jongeren met een lvb is de SumID-Q ontwikkeld. In tegenstelling tot de andere screeningsinstrumenten zijn aan de afname van de SumID-Q kosten verbonden voor de aanschaf van een handleiding, scoreformulieren en de benodigde materialen voor afname (plaatjes van middelen, pictokaarten, middelenoverzicht).
De SumID-Q bestaat uit een vragenlijst die het volgende in kaart brengt:
- Welke psychoactieve stoffen de jongere kent.
- Hoeveel diegene ervan weet en wat diegene ervan vindt.
- Wat er in diens omgeving wordt gebruikt.
- Wat diegene eventueel zelf gebruikt.
- Wat de gevolgen van gebruik zijn.
- Hoe groot de motivatie tot veranderen is.
De vragenlijst is aangepast aan de mogelijkheden en beperkingen van volwassenen met een lvb, maar uit ervaringen van experts in de werkgroep blijkt dat de lijst ook voor jongeren of mensen met een iets lager of hoger intelligentieniveau geschikt is. Met de SumID-Q kan het gesprek over middelengebruik worden aangegaan. Het instrument is geschikt om af te nemen op indicatie, maar is ook bedoeld voor het screenen van alle jongeren die in zorg zijn.
Drempelwaarden
Er bestaan geen eenduidige antwoorden in literatuur op de vraag bij welke frequentie – het aantal dagen alcohol- en/of drugsgebruik – er sprake is van risicovol of problematisch gebruik.
De drempelwaarden zijn dan ook vooral gebaseerd op overwegingen vanuit gezond verstand. Het is enerzijds van belang om zo min mogelijk jongeren met risicovol middelengebruik in de screening te missen, en dat pleit voor relatief lage drempelwaarden. Anderzijds is een (eventuele) interventie gericht op het middelengebruik alleen relevant – ook gevoelsmatig voor de jongere zelf – als het gebruik substantieel genoeg is. Dat laatste pleit voor niet té lage drempelwaarden.