Richtlijn
Traumagerelateerde problemen
Twee kinderen op een schommel
Ga naar

Aandachtspunten bij verwijzing

Toelichting op de aanbevelingen

  • Kies samen met kind en ouders - waar mogelijk – voor een eerste-keustraumabehandeling, zoals Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) of traumagerichte cognitieve gedragstherapie. Voor deze behandelingen bestaat het meeste wetenschappelijke bewijs dat ze helpen bij trauma.

  • Stem goed af met het kind, ouders, jeugdhulpverlening, jeugdbescherming en jeugd-GGZ.

  • Neem contact op met de gemeente wanneer hulp niet (tijdig) beschikbaar is, zodat je samen kunt zoeken naar een passende oplossing.

Een behandelaar in de generalistische basis jeugd-GGZ of de (hoog)specialistische jeugd-GGZ doet een verdiepende anamnese en aanvullende diagnostiek. Als dit onderzoek het bestaan van traumagerelateerde problemen bij het kind bevestigt, kan behandeling worden aangeboden. Verderop komen verschillende interventies aan bod die ingezet kunnen worden bij traumagerelateerde problemen.

Houd bij comorbiditeit rekening met de keuze voor passende interventies. Kies dan bijvoorbeeld voor een jeugdprofessional die kennis en ervaring heeft op het gebied van de comorbide problematiek, zoals een verstandelijke beperking, eetstoornis of taalstoornis. Meestal is comorbiditeit geen contra-indicatie om snel te starten met de behandeling van traumagerelateerde problemen (De Jongh et al., 2016).

Interventies

De behandelaar vertelt zelf aan het kind hoe de verschillende interventies er uitzien. Bij zo’n gesprek betrekt die ook de ouders, waarbij het belang van het kind vooropstaat. Zie voor een overzicht van effectieve interventies de bouwsteen Aanpak en interventies. Daarnaast zijn er diverse nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen bij kinderen (AKWA, 2020; NICE, 2018; Van Balkom et al., 2013; World Health Organization, 2013). De behandelaar bespreekt ook de intensiteit van de behandeling; van een ambulante behandeling met wekelijkse afspraken, tot intensievere behandelvormen die meerdere keren per week of soms klinisch plaatsvinden.

Interventies zijn er op drie niveaus:

  • Gericht op het kind zelf.
  • Gericht op de ouders.
  • Gericht op anderen uit de omgeving, zoals leerkrachten en begeleiders.

Interventies voor het kind richten zich in de eerste plaats op traumaverwerking. Interventies voor ouders en anderen uit de omgeving zijn ondersteunend aan de traumaverwerking.

Bewezen effectieve behandelingen

Voor elk type traumagerelateerde problemen – ongeacht de ernst of de aard van de ingrijpende gebeurtenis – is een bewezen effectieve traumabehandeling te starten. Voor de diagnose PTSS bij kinderen vanaf 7 jaar zijn dat EMDR en cognitieve gedragstherapie (AKWA, 2020; NICE, 2018; Beer & De Roos, 2012b; Dorsey et al., 2017), waaronder Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT), Schrijftherapie, Imaginaire Exposure in combinatie met exposure in vivo, en KIDNET. Voor kinderen onder de 6 jaar lijken deze behandelvormen ook effectief, maar moeten deze wel worden aangepast aan hun ontwikkelingsniveau (Scheeringa et al., 2011). De verdieping en onderbouwing gaat specifieker in op de verschillende interventies.

Ondersteunende methoden

In de praktijk kan het voor ketenpartners in de jeugdzorg en jeugdbescherming lastig zijn om een traumabehandeling te starten. Bijvoorbeeld als er twijfels zijn over de veiligheid in het gezin, of als een kind niet spreekt over de ingrijpende gebeurtenis(sen). Dan kun je naar traumaverwerking toewerken door ondersteunende methoden te gebruiken.

Het kan voorkomen dat je als jeugdprofessional het kind langere tijd zelf begeleidt zonder dat er andere interventies kunnen worden ingezet. Bijvoorbeeld als er een lange wachttijd voor een passende interventie is. In dat geval blijven de aanbevelingen bij het 'ondersteunen van kinderen en ouders' voor de begeleiding staan:

  • Je kunt het kind, ouders en eventueel belangrijke anderen uit de omgeving begeleiden bij het herstel van de veiligheid en structuur. Dat doen ze met een dagelijkse routine thuis, het ondernemen van plezierige activiteiten en het tegengaan van vermijdingsgedrag.
  • Verder kun je je blijven richten op het versterken van beschermende factoren en het verminderen van risicofactoren.
  • Ook kun je contact opnemen met de gemeente als hulp niet (tijdig) beschikbaar is, zodat je samen kunt zoeken naar een passende oplossing.
  • Zet als jeugdprofessional in elk geval geen interventies in waarvan de effectiviteit niet is bewezen. Begin ook nooit zelf met interventies voor traumagerelateerde problemen als je daarvoor niet gekwalificeerd bent.

Verdieping en onderbouwing

De richtlijn gaat in op eerstekeusbehandeling, zodat jeugdprofessionals kinderen goed naar passende traumazorg kunnen leiden. Ook zijn de referenties naar de bestaande (internationale) richtlijnen voor posttraumatische stress-stoornis opgenomen, die benoemen dat cognitieve gedragstherapie en EMDR de eerstekeusbehandelingen zijn.

Interventies

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Bij EMDR vertelt het kind aan de therapeut in grote lijnen wat die heeft meegemaakt. De therapeut vraagt het kind om het verhaal als een film af te spelen en stil te zetten bij de herinnering die op dit moment het naarst is en dat plaatje voor ogen te houden. Terwijl het kind deze herinnering terughaalt en naar dat plaatje kijkt, volgt die tegelijkertijd met de ogen de vingers van de therapeut. De therapeut kan het kind ook op een andere manier afleiden. Doordat het kind twee dingen tegelijk doet, vermindert de emotionele lading van de herinnering. EMDR werkt met visuele representaties en stelt zo minder hoge eisen aan de verbale vaardigheden. Dat is een voordeel voor kinderen die anderstalig zijn, een verstandelijke beperking hebben of zich erg schamen voor wat er is gebeurd. Meer informatie over EMDR vind je op www.emdr.nl.

Traumagerichte cognitieve gedragstherapie

Bij cognitieve gedragstherapie maakt het kind met de therapeut een traumaverhaal. Hierin komt te staan wat er precies gebeurd is en welke gevoelens en gedachten het kind over de ingrijpende gebeurtenissen heeft. Samen bedenken ze manieren om beter om te gaan met deze gedachten en gevoelens. Ook delen therapeut en kind het traumaverhaal met belangrijke anderen, zodat er gepraat wordt over wat het kind heeft meegemaakt. Het doel van de behandeling is het verminderen of doen verdwijnen van de klachten, zodat het kind beter kan omgaan met triggers die terugleiden naar de eerdere traumatische ervaring(en).

Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT)

TF-CBT en Schrijftherapie zijn vormen van Traumagerichte cognitieve gedragstherapie. Hiervoor zijn werkboeken ontwikkeld onder de naam Verwerken en versterken (Beer & Lindauer, 2014; Smith et al., 2013). Binnen de cognitieve gedragstherapie lichten behandelaars met psycho-educatie ouders voor over ingrijpende gebeurtenissen en de mogelijke traumagerelateerde gevolgen voor kinderen. Daarnaast kunnen behandelaars ouders adviseren over omgang met hun getraumatiseerde kind en doorverwijzen naar speciale trainingen. Bij social sharing leren ouders actief hoe ze met hun kind in gesprek kunnen gaan over de ingrijpende gebeurtenis(sen) en hoe zij kunnen reageren als hun kind hier iets over vertelt.

Exposure

Ook exposure is een veelgebruikte interventie, en is effectief bij kinderen (Foa et al., 2013; Gilboa-Schechtman et al., 2010; Gillies et al., 2013; Hendriks et al., 2018). Bij exposure worden kinderen blootgesteld aan traumatische herinneringen (imaginaire exposure) en gerelateerde triggers of situaties (exposure in vivo). Een voorbeeld van traumagerichte cognitieve gedragstherapie is schrijftherapie. Hierbij beschrijven deelnemers wie ze zijn, wat ze hebben meegemaakt en de gevoelens en gedachten die ze daarbij hadden. Een voorbeeld van schrijftherapie voor kinderen is de methode WRITEjunior (Lucassen & Van der Oord, 2018).

Aanvullende interventies

De ontwikkelwerkgroep noemt naast eerstekeusbehandelingen graag enkele aanvullende interventies die theoretisch goed onderbouwd zijn en/of een weerspiegeling zijn van de Nederlandse praktijk. De jeugdprofessional heeft de plicht om altijd te starten met een eerstekeusbehandeling, tenzij er sprake is van belemmeringen waardoor dit niet mogelijk is. Bijvoorbeeld wanneer de zorg niet beschikbaar is, het kind geen herinnering aan de ingrijpende gebeurtenis heeft, of niet over de ingrijpende gebeurtenis kan of wil praten. In deze situaties kun je overwegen om te starten met een tweede- of derdekeusbehandeling en na afronding inschatten of een eerstekeusbehandeling alsnog mogelijk is.

Niet in de richtlijn

Redenen om interventies en denkkaders niet op te nemen:

  • Ze zijn nog niet zijn onderzocht of nog niet erkend in Nederland.
  • Ze zijn niet in Nederland of in het Nederlands beschikbaar.
  • Ze worden niet of nauwelijks in Nederland gebruikt.

Cliëntentafel

Ook de Cliëntentafel (ervaringsdeskundige kinderen en ouders) werd betrokken bij deze richtlijn en deelde verschillende opmerkingen en aanbevelingen voor de traumabehandeling. Zij benadrukt het belang van de betrokkenheid van het netwerk tijdens de behandeling, de meerwaarde van maatwerk en de mogelijke intense reacties die voorkomen tijdens behandeling.