2. Wat zijn traumagerelateerde problemen?

Wat zijn traumagerelateerde problemen?

Gelijkenis met een stoornis

Deze richtlijn hanteert de volgende definitie van traumagerelateerde problemen: “Problemen op het gebied van gedrag, emoties, cognities, ontwikkeling en lichamelijke klachten die voortkomen uit (een) onverwerkte ingrijpende gebeurtenis(sen)”.

Soms zijn traumagerelateerde problemen te herkennen als een stoornis, zoals beschreven in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013). Het kan dan gaan om trauma- en stressorgerelateerde stoornissen zoals de acute stressstoornis (zie ook uitgangsvraag 4), de posttraumatische stressstoornis (zie ook uitgangsvraag 4), de reactieve hechtingsstoornis, de ontremd-sociaalcontactstoornis en de aanpassingsstoornis.

Psychische problemen en comorbide stoornissen

Traumagerelateerde problemen spelen nog vaker een rol bij ándere psychische problemen of comorbide stoornissen (Kilpatrick et al., 2003; Maercker, Brewin, Bryant, Cloitre, Ommeren et al., 2013; Maercker, Brewin, Bryant, Cloitre, Reed et al., 2013). Denk aan dissociatieve stoornissen, persisterende complexe rouwstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, verslavingsstoornissen, dwangstoornissen en een verstandelijke beperking. Ook kunnen kinderen die een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt traumagerelateerde problemen in mildere vormen ervaren zonder dat ze (exact) voldoen aan de DSM-5-criteria voor een stoornis.

Ingrijpende gebeurtenissen binnen een relatie

Herhaalde of langdurige ingrijpende gebeurtenissen binnen een relatie (meervoudige interpersoonlijke traumatisering) kunnen een breed scala aan problemen veroorzaken. Dit geldt in mindere mate voor enkelvoudige en meervoudige niet-interpersoonlijke gebeurtenissen. Zowel op kinder- als volwassen leeftijd kunnen problemen zich openbaren in de fysieke en mentale gezondheid (Felitti et al., 1998; Minton et al., 2006; Teicher et al., 2016).

Behandeling van interpersoonlijk trauma

Bij interpersoonlijke traumatisering kunnen naast problemen gerelateerd aan trauma en stress ook andere problemen optreden, bijvoorbeeld moeilijkheden met emotieregulatie, een negatief zelfbeeld of problemen in de omgang met anderen. Soms is het lastig om de traumagerelateerde problemen vast te stellen wanneer er ook andere psychische problemen spelen. Vaak wordt in de diagnostiek en behandeling eerst aandacht besteed aan deze bijkomende klachten, (bijvoorbeeld behandeling van angst- of stemmingsproblemen), voordat de behandeling van het trauma begint. Het doel hiervan is om eerst een zekere mate van stabiliteit bij het kind te bereiken voordat met traumabehandeling wordt gestart. Onderzoek toont echter aan dat deze volgorde niet logisch is: de instabiliteit komt juist voort uit een onbehandeld trauma. Daarom raden we vanuit de Richtlijn voor Posttraumatische stressstoornis (PTSS) aan in het geval van interpersoonlijke traumatisering direct te starten met evidence-based trauma-interventies (Bicanic, de Roos et al., 2015; Van Minnen et al., 2012), net zoals we dat bij enkelvoudige en niet-interpersoonlijke traumatisering adviseren.

Wat zijn ingrijpende gebeurtenissen?

Een ingrijpende gebeurtenis is een beangstigende, gevaarlijke en/of gewelddadige gebeurtenis die het leven of de lichamelijke integriteit van een kind bedreigt, of door het kind als zodanig wordt ervaren. Een kind hoeft de gebeurtenis niet zelf mee te maken. Het kan ook ingrijpend zijn als de gebeurtenis een familielid, vriend(in) of geliefde overkomt (AKWA, 2020; American Psychiatric Association, 2013). Dit geldt zeker voor jonge kinderen, die voor hun gevoel van veiligheid afhankelijk zijn van belangrijke hechtingsfiguren. Ook alle vormen van kindermishandeling vallen onder ingrijpende gebeurtenissen. Zie hiervoor ook de richtlijn Kindermishandeling.

Hoe vaak komt het voor?

Veel kinderen maken één of meerdere ingrijpende gebeurtenissen mee. In Nederland is dat tussen de 14 en 50% (Alisic et al., 2008; Lindauer & Boer, 2012). Seksueel geweld komt relatief vaak voor, naar schatting bij 13% van de meisjes en 3% van de jongens onder de 18 jaar (Alink et al., 2018; Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderen, 2016). In 2017 werden in Nederland tussen de 89.160 en 127.190 kinderen blootgesteld aan een vorm van kindermishandeling. Dat staat gelijk aan 3%. Naast fysieke en emotionele mishandeling ging het vooral om emotionele verwaarlozing (Alink et al., 2018). Meisjes en jongens zijn vrijwel even vaak slachtoffer van kindermishandeling. Bij kinderen die met jeugdzorg te maken hebben, is de kans 45%. Bij meisjes in JeugdzorgPlus-instellingen is dit percentage zelfs 85% (Kroneman, 2009). Kinderen met een verstandelijke beperking hebben een grotere kans om ingrijpende gebeurtenissen mee te maken. Ook ontwikkelen zij vaker traumagerelateerde problemen dan gemiddeld begaafde kinderen (Mevissen & De Jongh, 2010).

Voorbeelden van ingrijpende gebeurtenissen

Voorbeelden van gebeurtenissen die kinderen als ingrijpend kunnen ervaren (Felitti et al., 1998; Finkelhor et al., 2015; Kalmakis & Chandler, 2014; Vervoort-Schel et al., 2018). De lijst is niet uitputtend:

• Lichamelijke en/of psychische mishandeling.
• Seksueel geweld en/of seksueel misbruik. Hieronder rekenen we ook online grensoverschrijdend gedrag en online seksueel geweld.
• Emotionele en/of fysieke verwaarlozing.
• Middelenmisbruik in het gezin.
• Ouders die een gevangenisstraf uitzitten.
• Psychische aandoening of lichamelijke ziekte van ouders.
• Geweld tussen partners en andere vormen van huiselijk geweld waarvan het kind getuige is.
• Verlies van een ouder/geliefde, zeker als dat verlies plotseling is of gewelddadig.
• (Vecht)scheiding van ouders.
• Pesten en sociale uitsluiting.
• Natuurrampen.
• Terroristische aanslagen.
• Geweld in de buurt, georganiseerde misdaad, inbraak.
• Oorlogs- en vluchtelingenervaringen.
• Een ernstig ongeluk.
• Een levensbedreigende ziekte.
• Een medische ingreep.
• Uithuisplaatsing.
• Stress wanneer een ouder militair is, bijvoorbeeld wanneer de ouder wordt uitgezonden voor missie, overlijdt of gewond raakt.

Soorten ingrijpende gebeurtenissen

Ingrijpende gebeurtenissen kunnen op verschillende manieren voorkomen en verschillen in frequentie en aard. In de praktijk worden diverse termen en indelingen gebruikt, zoals complexe traumatisering, complex trauma, type I trauma en type II trauma. De verschillende termen zijn niet altijd helder afgebakend en gedefinieerd. Voor de duidelijkheid maakt deze richtlijn onderscheid tussen de begrippen enkelvoudig trauma, meervoudig trauma en meervoudig interpersoonlijk trauma (De Bellis & Van Dillen, 2005). Dit omdat de klinische manifestatie verschilt. 

• Enkelvoudig trauma. Als ingrijpende gebeurtenissen zich eenmalig voordoen, spreken we van een enkelvoudig trauma. Voorbeelden hiervan zijn een verkeersongeluk, een (natuur)ramp, een verkrachting, een geweldsmisdrijf, een oorlogshandeling of een aanslag.
• Meervoudig trauma. Het kan ook voorkomen dat iemand verschillende ingrijpende gebeurtenissen meemaakt, zoals een natuurramp én een verkeersongeluk. Of dat een ingrijpende gebeurtenis zich vaker voordoet, bijvoorbeeld wanneer iemand twee keer een verkeersongeval meemaakt. Of dat ingrijpende gebeurtenissen een chronisch karakter hebben, zoals wanneer er meerdere medische ingrepen plaatsvinden. We spreken dan van meervoudige traumatisering (De Bellis & Van Dillen, 2005).
• Meervoudig interpersoonlijk trauma. Als de ingrijpende gebeurtenis zich voordoet binnen de relatie met een ander (Alisic et al., 2014). Deze heeft een interpersoonlijke context en een herhaald en langdurig karakter (Ter Heide et al., 2014). Voorbeelden zijn herhaaldelijke fysieke mishandeling, seksueel misbruik, pesten of oorlogservaringen. Bij interpersoonlijke traumatisering bij kinderen gaat het om ingrijpende gebeurtenissen die meestal worden veroorzaakt door een persoon met wie het kind een afhankelijkheidsrelatie heeft. Kinderen met een licht verstandelijke beperking zijn extra kwetsbaar voor interpersoonlijke traumatisering, omdat ze langdurig afhankelijk zijn van zorg. De kans op traumagerelateerde problemen is aanzienlijk hoger bij interpersoonlijk trauma (Van Grinsven & Holtrop, 2015). Kinderen die binnen hun gezin interpersoonlijk trauma opdoen, kunnen meer problemen ervaren dan alleen trauma- en stressgerelateerde problemen (Teicher et al., 2016; Thomaes et al., 2015).

Normale reacties op ingrijpende gebeurtenissen

De reacties van kinderen op ingrijpende gebeurtenissen kunnen sterk verschillen. De meeste reacties passen daarbij en zijn van voorbijgaande aard. Stressreacties zijn het gevolg van neurobiologische mechanismen. De stressreacties freeze, flight, fight, fright en faint zijn normale reacties op een ingrijpende gebeurtenis. Hierbij komen hormonen en neurotransmitters vrij die verschillende functies in de hersenen en in het lichaam beïnvloeden. Wanneer het stresssysteem in werking treedt, maakt het lichaam energie vrij, en stijgen de spierspanning, hartslag en ademhaling. Tegelijkertijd wordt de spijsvertering onderdrukt. Het lichaam is dan in staat van alertheid, zodat het kan reageren op dreigend gevaar.

Freeze, flight, fight, fright, faint

• Ook emoties en cognitieve processen worden beïnvloed door het stresssysteem (Dhabhar, 2018). Het lichaam vertoont bij gevaar overlevingsreacties, ook wel bekend als freeze, flight, fight, fright en faint (Bracha, 2004; Van Minnen, 2017).
• Freeze staat voor bevriezen of voorzichtig zijn. Deze reactie zorgt ervoor dat iemand stilstaat, alert is en een snelle inschatting maakt.
• Flight staat voor vluchten. Die reactie maakt dat iemand probeert weg te komen uit de gevaarlijke situatie.
• Fight staat voor vechten. Deze reactie wordt ingezet wanneer het niet lukt om te vluchten en iemand zich probeert te verzetten.
• Fright gaat over de vrede bewaren. In deze fase lukt vluchten en vechten niet meer en probeert iemand de gevaarlijke situatie te laten de-escaleren door zich klein te maken en onderdanig op te stellen.
• Faint staat voor verlammen. Iemand kan zijn spieren niet meer bewegen en niets meer zeggen. Eigenlijk doe je alsof je dood bent om de situatie te overleven.
• Deze overlevingsreacties zijn geen keuzes, maar automatische reacties die volgen op een stressvolle situatie (Bracha, 2004; Van Minnen, 2017).

Variatie in reacties

De meeste kinderen reageren met angst en verhoogde spanning op een ingrijpende gebeurtenis. Sommige lijken er juist nauwelijks op te reageren en al snel de draad van het leven weer op te pakken. Andere kinderen laten na een ingrijpende gebeurtenis enige weken tot een maand veranderd gedrag zien.

Veerkracht

De meeste kinderen die een ingrijpende gebeurtenis meemaken, ontwikkelen geen traumagerelateerde problemen. Ze zijn veerkrachtig genoeg om met hulp van belangrijke anderen het leven op te pakken (Masten & Barnes, 2018). Meestal doen ze dat na verloop van enkele weken. Er zijn meerdere definities van veerkracht. In de richtlijn gaan wij uit van de beschrijving: veerkracht zorgt ervoor dat iemand herstelt van stress en tegenslag. Of en in welke mate iemand zich door zijn omgeving ondersteund voelt, heeft invloed op veerkracht (Shonkoff et al., 2015; Ungar, 2011; Vandamme, 2019).

Reacties per leeftijdsfase

Reacties op ingrijpende gebeurtenissen kunnen verschillen per leeftijdsfase (Beer et al., 2013; Beer & De Roos, 2012a; Goldbeck & Jensen, 2017; Lindauer & Boer, 2012; Roos & Eland, 2005). Hieronder noemen we voorbeelden van veranderingen in gedrag die per leeftijdsfase kunnen voorkomen. Het blijft belangrijk om te beseffen dat er ook individuele veranderingen kunnen voorkomen die we niet noemen in de lijst.

Bekende reacties van 0- tot 4-jarigen

• Problemen met inslapen, doorslapen, nachtmerries.
• Meer huilen.
• Aanhankelijker zijn.
• Niet meer alleen gelaten willen worden.
• Driftbuien hebben.
• Anderen slaan;
• Bang zijn voor dingen waar ze eerder niet bang voor waren.
• Schrikachtig gedrag, handelen alsof ze in gevaar zijn.
• Vaardigheden (tijdelijk) verliezen, zoals aankleden.
• Problemen met eten.
• Zindelijkheidsproblemen.
• De ingrijpende gebeurtenis of varianten daarop herhaald naspelen (posttraumatisch spel).
• Lichamelijke problemen zonder medische oorzaak. 

Bekende reacties van 4- tot 6-jarigen

• Problemen met inslapen, doorslapen, nachtmerries.
• Meer huilen.
• Angst om alleen gelaten te worden.
• Druk en opstandig gedrag.
• Agressief of destructief gedrag.
• Vaardigheden (tijdelijk) verliezen, zoals weer in bed plassen.
• De ingrijpende gebeurtenis of varianten daarop herhaald naspelen (posttraumatisch spel).
• Lichamelijke klachten zonder medische oorzaak, zoals buikpijn en hoofdpijn.

Bekende reacties vanaf 6 jaar

• Problemen met inslapen, doorslapen, nachtmerries.
• Indringende gedachten.
• Traumagerelateerde angsten.
• Lastig, grensoverschrijdend gedrag.
• Teruggetrokken en stil gedrag.
• Bezorgdheid om de eigen veiligheid.
• Bezorgdheid om anderen.
• Onterechte schuldgevoelens.
• Agressieve of angstige fantasieën.
• Verminderde schoolprestaties.
• Afgenomen concentratie.
• Lichamelijke klachten zonder medische oorzaak, zoals hartkloppingen, misselijkheid, overgeven, hoofdpijn, buikpijn, conversie en lichamelijke uitval.
• Herhaald naspelen van de ingrijpende gebeurtenis of varianten daarop (posttraumatisch spel).
• De gebeurtenis opnieuw beleven in spel, tekeningen of gedrag.
• Bedplassen.
• Extreme gedragingen zoals niet of nauwelijks spreken.
• Dissociatie, derealisatie, depersonalisatie: een veranderd gevoel van realiteit, van zichzelf of van de omgeving. Of zich een belangrijk onderdeel van de gebeurtenis niet meer kunnen herinneren. 

Bekende reacties bij jongeren vanaf 12 jaar

Bij jongeren vanaf 12 jaar lijken de veranderingen in gedrag veel op de reacties van volwassenen:

• Problemen met inslapen, doorslapen, nachtmerries.
• Negatief zelfbeeld.
• Depressieve gevoelens.
• Schaamte voor gevoel van kwetsbaarheid.
• Schaamte voor afhankelijkheid van ouders.
• Terugtrekken uit sociale contacten met familie en vrienden.
• Meer conflicten met ouders.
• Minder snel onafhankelijk worden van de ouders.
• Destructieve en agressieve fantasieën.
• Angst om controle te verliezen over deze fantasieën.
• Risicovol (seksueel) gedrag (thrill-seeking).
• Alcohol- of drugsmisbruik.
• Problemen op school.
• Concentratieproblemen.
• Lichamelijke klachten zonder medische oorzaak, zoals hartkloppingen, misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn, conversie (psychische klachten omzetten in lichamelijke klachten) en lichamelijke uitval.
• Gedachten aan of pogingen tot suïcide.
• Verlies van interesse in school, spelen en hobby’s.
• Dissociatie, derealisatie, depersonalisatie: een veranderd gevoel van realiteit van de omgeving of zichzelf, of zich een belangrijk onderdeel van de gebeurtenis niet meer kunnen herinneren.

Licht verstandelijke beperking

Kinderen met een licht verstandelijke beperking of beperkte taalvaardigheden kunnen anders op stresssignalen reageren. Bij hen zie je vaker fysieke problemen en gedragsverandering. Minder vaak benoemen ze hun emoties. (Wigham et al., 2011). Het is extra belangrijk dat ouders de non-verbale signalen van spanning en vermijding herkennen. Voorbeelden hiervan zijn: buikpijn en andere lichamelijke reacties, zich terugtrekken, meer agressie of angst laten zien of moeite hebben in de sociale omgang met leeftijdsgenoten. Meer specifieke informatie over de diagnostiek en behandeling van kinderen met een licht verstandelijke beperking vind je in een speciale handreiking van de Academische Werkplaats Kajak (Kregten et al., 2020).

Zorgwekkende reacties op ingrijpende gebeurtenissen

Extreme reactie kort na de ingrijpende gebeurtenis

Tijdelijke stressreacties na een ingrijpende gebeurtenis zijn normaal. Reacties die langer dan een maand duren of zeer intens zijn, worden beschouwd als zorgwekkend. Dan wordt er gesproken over traumagerelateerde problemen.

Ongeveer 20% van de kinderen vertoont tussen drie dagen en een maand na de ingrijpende gebeurtenis heftige stressreacties die het dagelijks functioneren ernstig belemmeren (Meiser-Stedman et al., 2005). Er kan dan sprake zijn van een acute stressstoornis, zoals beschreven in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. (American Psychiatric Association, 2013). In dit geval is het nodig om zorg in te zetten in de eerste maand na de ingrijpende gebeurtenis. 

De acute stressstoornis uit zich in:

• Zich herhalende en opdringerige herinneringen aan de gebeurtenis.
• Negatieve gedachten en stemming.
• Een veranderd gevoel van realiteit van de omgeving of zichzelf, of zich een belangrijk onderdeel van de gebeurtenis niet meer kunnen herinneren.
• Vermijding van gedachten over de gebeurtenis of zaken die eraan herinneren.
• Problemen met slapen, concentratie, prikkelbaarheid en schrikachtigheid.

Signalen posttraumatische stressstoornis

De meeste kinderen herstellen na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis zonder inzet van hulpverlening. Bij 16% van de kinderen komt verwerking onvoldoende tot stand en ontstaan psychische problemen (Alisic et al., 2014). Signalen van posttraumatische stress kun je herkennen aan herbelevingen, vermijding, verhoogde prikkelbaarheid en negatieve overtuigingen.

Herbelevingen

Veel kinderen kunnen de ingrijpende gebeurtenis herbeleven. Zij raken bijvoorbeeld van slag als iets hen aan de ingrijpende gebeurtenis doet denken, of ze hebben herhaaldelijk zeer levendige gedachten erover. Ook kunnen herbelevingen voorkomen in nachtmerries. Daarnaast vertonen kinderen vaker intensere angsten die ze direct verbinden aan of associëren met de ingrijpende gebeurtenis. Als kinderen veel bezig zijn met de gebeurtenis, kunnen zij zich minder goed concentreren op andere activiteiten, zoals school en sociale contacten.

Vermijding

Door de ontregeling die kinderen door een herbeleving ervaren, kan het zijn dat kinderen situaties gaan vermijden die hen aan de ingrijpende gebeurtenis doen denken. Zij gaan gedachten en gevoelens over de gebeurtenis uit de weg, willen er niet over praten en/of vermijden concrete plaatsen, mensen of voorwerpen.

Verhoogde prikkelbaarheid

Kinderen kunnen een langere periode meer stress ervaren, waardoor ze continu alert zijn op dreigend gevaar. Ze schrikken sneller van geluiden en houden hun omgeving scherp in de gaten. Ook vinden ze het moeilijk om zich te ontspannen, waardoor slaapproblemen kunnen ontstaan. Het verhoogde gevoel van spanning zie je terug in prikkelbaarheid en snel geïrriteerd zijn.

Negatieve overtuigingen

Ingrijpende gebeurtenissen kunnen negatieve gedachten bij het kind oproepen. Die gedachten kunnen over zichzelf, anderen of de wereld gaan. Voorbeelden hiervan:

• Het is mijn schuld, ik kan ook nooit iets goed doen.
• Dat overkomt mij ook altijd.
• Ik kan niemand vertrouwen.
• Niemand geeft om mij.
• Niemand kan mij helpen.
• De wereld is onveilig.

Soms laten kinderen pas langere tijd na een ingrijpende gebeurtenis angst- en stressreacties zien, of vertellen ze pas na enige tijd dat ze een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt. De reacties op de lange termijn zijn vergelijkbaar met die van kort na een ingrijpende gebeurtenis, maar lastiger te relateren (American Psychiatric Association, 2013). Daarom is het belangrijk om een vermoeden van een ingrijpende gebeurtenis goed uit te vragen, ook al is het langer geleden.