Stappenplan voor screening en diagnostiek

Diagnostisch onderzoek naar problematische gehechtheid is voorbehouden aan professionals die een grondige kennis van de gehechtheidstheorie hebben en getraind zijn in algemene diagnostische vaardigheden. In de regel zal dit een GZ-psycholoog, een kinder- en jeugdpsycholoog NIP, een orthopedagoog-generalist of een kinderpsychiater zijn. Voor gedragswetenschappers in de (specialistische) jeugdhulp en jeugdbescherming zijn enkele instrumenten beschikbaar om in te zetten als eerste screening. Zo kun je als jeugdprofessionals nagaan of een kind inderdaad problemen heeft met gehechtheid. Vermoed je dat zulke problemen bestaan, dan is het zaak zowel het kind als de ouder te observeren en te interviewen. Wordt het vermoeden bevestigd, schakel dan een gedragsdeskundige in om de diagnose te stellen. Hieronder lees je meer over de beschikbare instrumenten per stap. Gebruik je een instrument, dan is het belangrijk om de kwaliteit daarvan vast te stellen. Raadpleeg daarvoor bijvoorbeeld de documentatie van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

Signaleringsintrumenten

De volgende instrumenten kun je inzetten bij een vermoeden van problematische gehechtheid.

• De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG; Boris & Zeanah, 2005) is een korte lijst om een vermoeden van een problematische gehechtheidsrelatie te bevestigen of te weerleggen bij kinderen van 1- 5 jaar. De lijst kan samen met de ouders ingevuld worden of door een professional die het kind goed kent. De lijst vraagt naar acht specifieke gedragingen van het kind ten opzichte van de ouder. Bijvoorbeeld: ‘Zoekt het kind troost als het zich bezeerd heeft?’, ‘Toont het kind positieve affectie naar de ouder?’, ‘Hoe reageert het kind op onbekende mensen?’ Per gedrag bepaal je samen met de ouders een score. De totaalscore geeft aan hoe waarschijnlijk een problematische gehechtheidsrelatie is (hoe hoger de score, hoe groter de kans op problemen, met een afkapwaarde). Als professional kun je de LSVG zonder specifieke training afnemen. Wel heb je kennis nodig van de gehechtheidstheorie,  en bekendheid met (de ontwikkeling van) veilig en onveilig gehechtheidsgedrag.
• De Attachment Relationship Inventory Caregiver Perspective 2-5 years (ARI-CP 2-5) (Spruijt et al., 2019) is een vragenlijst die de ouder in circa vijftien minuten kan invullen.  
  De lijst bevat achtenveertig stellingen en is bedoeld om inzicht te geven in de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie vanuit het perspectief van de ouder. Bijvoorbeeld: ‘Mijn kind en ik hebben plezier met elkaar’, ‘Mijn kind vraagt weinig hulp aan mij’, en ‘Mijn kind raakt volledig in paniek, ook al is er weinig aan de hand’. De ARI-CP 2-5 resulteert in scores op schalen voor de vier verschillende classificaties: veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd. Bij de ARI-CP 2-5 zijn ondersteunende materialen ontwikkeld, zoals een infosheet over gehechtheidsrelaties voor professionals, een factsheet over de ARI-CP en een handleiding. Voor de afname en interpretatie van de ARI-CP 2-5 heb je enige kennis van gehechtheid nodig.
• Attachment Insecurity Screening Inventory 6-12 (AISI; Spruit, Wissink et al., 2018) is een korte vragenlijst, die ouders van 6- tot 12-jarigen kunnen invullen. Er zijn twintig vragen over hoe vaak bepaald hechtingsgedrag voorkomt bij het kind. Bijvoorbeeld: ‘Probeert uw kind u te dwingen om te doen wat hij/zij wil?’ Daarnaast zijn er enkele open vragen waarbij de invuller een uitgebreide toelichting kan geven. Bijvoorbeeld: ‘Beschrijf uzelf als opvoeder in enkele steekwoorden.’ Alleen een geschoold diagnosticus kan de antwoorden op de open vragen interpreteren. De vragenlijst meet gehechtheidsproblemen als geheel. Daarnaast komen er scores uit voor de verschillende gehechtheidsstijlen: vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd.
• Child Behaviour Checklist (CBCL), Youth Self Report (YSR) en Teacher’s Report Form (TRF) (Achenbach & Rescorla, 2001). Deze vragenlijsten kun je inzetten als algemeen screeningsinstrument om duidelijk te krijgen welke gedragsproblemen aan de orde zijn bij een kind. De CBCL is bedoeld voor ouders, de YSR voor kinderen vanaf 11 jaar, en de TRF voor leerkrachten. Voor kinderen met een licht verstandelijke beperking is de Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) geschikter dan de CBCL (Koot & Dekker, 2001).
• Emotional Availability Scales (EAS; Biringen et al., 2000). Dit zijn observatieschalen waarmee je sterke en zwakke kanten van de ouders in de omgang met hun kind kunt beoordelen. Ook de responsiviteit van het kind (de mate waarin die reageert op de ouder) kun je met deze schalen beoordelen.

Diagnostische instrumenten

Veel van de beschikbare diagnostische instrumenten zijn uitsluitend geschikt om de kwaliteit van gehechtheidsrelaties voor wetenschappelijk onderzoek vast te stellen, en zijn veel minder geschikt voor de praktijk (Juffer, 2010). Het gaat hierbij om de Vreemde Situatie Procedure (VSP) voor kinderen vanaf 12 maanden, de Attachment Q-Sort (AQS) en de Attachment Story Completion Test (ASCT; Bretherton et al., 1990) voor kinderen in de basisschoolleeftijd, en het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) voor adolescenten (vanaf ongeveer 14 jaar) en volwassenen (Bakermans-Kranenburg, 1993; Beijersbergen, 2008; Main & Solomon, 1990).

De volgende diagnostische instrumenten zijn wel geschikt voor gebruik in de klinische praktijk. In de regel zijn voor de diagnostiek professionals uit de specialistische jeugdhulp nodig. Om deze instrumenten af te nemen en de uitkomsten correct te interpreteren moet je als professional goed op de hoogte zijn van de gehechtheidstheorie en geschoold zijn in diagnostische vaardigheden. Je bent bijvoorbeeld GZ-psycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog NIP of orthopedagoog-generalist.

• De Attachment Story Completion Task (ASCT; Bretherton, 2005) kun je inzetten bij kinderen tussen de 4 en 12 jaar oud. Het kind krijgt een verhaaltje met poppetjes aangeboden en als testleider nodig je het kind uit om het verhaaltje af te maken. In spel laat het kind zien hoe die omgaat met de conflicten en emoties. In onderzoek zijn zinvolle samenhangen gevonden tussen de ASCT en de Vreemde Situatie Procedure (Zevalkink, 2005). Sterk aan het instrument is dat het minder beroep doet op de talige vaardigheden van een kind dan interviews.
• Disturbances of Attachment Interview (DAI; Smyke & Zeanah, 1999, in het Nederlands vertaald door Schuengel en Oosterman (2010)) is een kort, half gestructureerd interview met de ouder(s) over verstoord gehechtheidsgedrag van het kind. In twaalf vragen inventariseer je gedragingen die kunnen wijzen op een problematische gehechtheidsrelatie. Het instrument sluit goed aan bij de beschrijving van de DSM-5-criteria voor de beide typen hechtingsstoornissen: Reactive Attachment Disorder (RAD) en Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED). DAI is voldoende valide gebleken.
• Child Attachment Interview (CAI; Shmueli-Goetz et al., 2008). De CAI is een vergelijkbaar interview als de DAI, maar dan voor kinderen (van 8 tot 16 jaar). Uitkomsten van een valideringsstudie laten zien dat het interview een veelbelovende maat is om de kwaliteit van de ouder-kindrelatie vast te stellen vanaf 8 jaar (Shmueli-Goetz et al., 2008).
• Parent Development Interview (PDI; Aber et al., 1999) is een half gestructureerd interview met de ouders gebaseerd op het wetenschappelijke Gehechtheids Biografisch Interview. Je stelt vragen over het reflecterend vermogen van de ouders en over de ervaringen met hun kind. Met het PDI krijg je inzicht in de percepties van de ouders van hun kind, van zichzelf als ouder en van de ouder-kindrelatie. Hoe uitkomsten van dit interview samenhangen met andere instrumenten is niet onderzocht (Van Hoof, 2017).
• Working Model of Child Interview ( WMCI; Zeanah & Benoit, 1995). Dit is een interview om in beeld te brengen hoe de ouders aankijken tegen de relatie met hun kind. In het interview komen de ervaringen en percepties van de ouders van hun kind en de relatie met hun kind aan bod. Naast interne modellen van de ouders over hun kind kun je ook het mentaliserend vermogen van de ouder nagaan (Madigan e.a. 2015).
• Klinische Observatie van Gehechtheid (Clinical Observation Attachment; COA). De COA (Boris et al., 2004) is gebaseerd op de wetenschappelijke Vreemde Situatie Procedure, maar heeft twee extra ‘stress’-momenten toegevoegd. Het kind krijgt bijvoorbeeld beangstigend speelgoed aangeboden, of de onbekende onderzoeker zoekt contact met het kind. De procedure is geschikt voor kinderen tot 5 jaar, duurt ongeveer een uur, en wordt beoordeeld op video met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Bij elke episode wordt omschreven wat adaptief hechtingsgedrag is (Boris & Zeanah, 2005; zie ook Dekker–Van der Sande & Janssen, 2010).