Drie stappen in diagnostiek

Als kinderen, hun ouders of hun leraren een vragenlijst invullen, dan krijgen ze daar een individuele score op. Deze valt vervolgens te vergelijken met de gemiddelde score op die vragenlijst (de normscore). 

Van ‘ernstige problemen’ spreken we als uit die vergelijking blijkt dat de individuele score op gedragsproblemen boven het 84e percentiel ligt. Dat wil zeggen dat 84% van de jongens en meisjes in dezelfde leeftijdscategorie lager scoort op gedragsproblemen. Ligt de individuele score tussen het 84e en 89e percentiel, dan is er sprake van ‘matig ernstige problemen’ – ook wel ‘matige problemen’ genoemd (Van Yperen & Veerman, 2008). Ligt de individuele score op 90 percentiel of hoger, dan zijn er ‘duidelijk ernstige problemen’.  
 
Voor de meeste kinderen die aan de criteria van ODD of CD voldoen, geldt een individuele score van 95 percentiel of hoger.  

Hieronder staan enkele vragenlijsten op een rij die behulpzaam zijn bij de screening en onderkenning van gedragsproblemen (Tak, Bosch, Begeer & Albrecht, 2015). Deze instrumenten zijn slechts een hulpmiddel. De individuele score op een gestandaardiseerde vragenlijst vormt een aanvulling op informatie die is verzameld uit gesprekken met – en het observeren van – kinderen en ouders. Zie de databank Instrumenten voor meer informatie over de diverse instrumenten. 

Vragenlijsten voor screening en onderkennende diagnostiek 

• Child Behavior Check List (CBCL), voor de leeftijdsgroepen 1½-5 en 6-18 jaar.
• Youth Self-Report (YSR), voor de leeftijdsgroep 11-18 jaar.
• Teacher Report Form (TRF), voor de leeftijdsgroep 6-18 jaar.
• Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), voor de leeftijdsgroep 4-17 jaar.
• Sociaal Emotionele Vragenlijst, voor de leeftijdsgroep 4-18 jaar.
• Gedragsvragenlijst voor Kleuters (GvK), voor de leeftijdsgroep 3-7 jaar.
• Vragenlijst Voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VVGK), voor de leeftijdsgroep 6-16 jaar.
• Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag van Kinderen (VOG), voor kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking. Specifieker is er de VOG-O voor de leeftijdsgroep 6-19 jaar en de VOG-L voor de leeftijdsgroep 6-14 jaar.
• Interactiewijzer Boven-Onder, Tegen-Samen (BOTS), voor de leeftijdsgroep 6-19 jaar.
• Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (SCICA), voor de leeftijdsgroep 6-18 jaar.
• Child Assessment Schedule (CAS) en de Parent version of the Child Assessment Schedule (P-CAS). Beide betreffen kinderen van 7 tot en met 17 jaar.
• Kiddie-SADS-lifetime (K-SADS-PL), voor de leeftijdsgroep 6-18 jaar.
• Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC/kindversie), voor de leeftijdsgroep 9-17 jaar.

Hieronder gaan we dieper in op elk van de volgende beslisvragen die van invloed zijn op de keuze voor een interventie: 

• Is de problematiek ernstig?
• Is er sprake van een crisis?
• Zijn er gezinsproblemen die de inzet van hulp belemmeren?
• Spelen er andere problemen bij het kind
• Hoe oud is het kind?

Is de problematiek ernstig? 

Mogelijk wijst je inschatting uit dat de gedragsproblemen niet héél ernstig zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval als de nadelige gevolgen matig zijn en de scores op gestandaardiseerde vragenlijsten beneden het 90e percentiel liggen. Uit onderzoek blijkt dat het effect van bewezen interventies bij milde of matige gedragsproblemen geringer is dan wanneer de problemen duidelijk ernstig zijn (Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Menting, Orobio de Castro & Matthys, 2013). 

Bij milde of matige problemen kun je als eerste stap volstaan met het aanbieden van psycho-educatie, oftewel: uitleg over een aantal relatief eenvoudig toepasbare opvoedingsvaardigheden en oefening ván deze vaardigheden (De Lange et al., 2017; Matthys & Boersma, 2017). Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de volgende opvoedingsvaardigheden: 

• Duidelijke positief geformuleerde opdrachten geven waarmee gewenst gedrag wordt geïnstrueerd.
• Complimenten geven.
• Gewenst gedrag belonen.
• Niet reageren op milde vormen van ongewenst gedrag.  

Het is van belang dat je deze eerste stap na drie maanden evalueert met het kind en diens ouders. Zijn de (matige) problemen niet afgenomen, dan is het advies om de verdere aanbevelingen in deze richtlijn te volgen. Ouderinterventies en gezinsgerichte methodieken met aangetoonde effectiviteit kúnnen worden ingezet, maar dat hoeft niet meteen. Als jeugdprofessional leg je je overwegingen voor deze keuze voor aan de ouders en/of het kind. Vervolgens beslis je samen met hen over de in te zetten hulp. 

Is er sprake van een crisis? 

Zit het kind in een zeer fysiek en emotioneel onveilige situatie? Dreigt er groot gevaar voor anderen? Of is er sprake is van een suïcidedreiging, een vermoeden van een psychose of een dreigende uithuisplaatsing? In elk van deze gevallen kan het nodig zijn om allereerst crisishulp in te zetten. Als jeugdprofessional treed je in overleg met een GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist om vast te stellen wat de juiste vorm van crisishulp is (zie de richtlijn Samen beslissen over hulp en het hoofdstuk over Dreigende uithuisplaatsing in crisissituaties in de richtlijn Uithuisplaatsing en terugplaatsing.

Zijn er gezinsproblemen die de inzet van hulp belemmeren? 

Er kunnen zich situaties voordoen waardoor ouders en kinderen niet kunnen profiteren van hulp bij het verminderen van gedragsproblemen. Denk aan de volgende situaties: 

• Ernstige financiële problemen waarbij huisuitzetting dreigt.
• Ernstige psychische problemen van een of beide ouders voor wie opname dreigt of nodig is.
• Complexe scheidingsproblematiek.
• Ernstige motivatieproblemen waardoor het ouders niet lukt open te staan voor hulp.  

Belemmerende gezinsproblemen kunnen bij ouders voor zó veel psychische stress zorgen dat deze de opvoeding en daarmee de ontwikkeling van hun kind negatief beïnvloedt. De stress kan hen bijvoorbeeld minder sensitief en responsief maken en sneller in conflict brengen met hun kind (zie onder meer Barnett, 2008).  
 
Ouderproblemen en gezinsstress kunnen daarnaast leiden tot vormen van kindermishandeling. Gedragsproblemen kunnen een signaal zijn dat dit soort mishandeling plaatsvindt. Het is belangrijk dat je als jeugdprofessional eerst vaststelt of de gezinssituatie voor het kind onveilig is – en zo ja, wat er nodig is om de veiligheid te herstellen (zie de richtlijn Kindermishandeling). De voorkeur gaat daarbij nadrukkelijk uit naar het bieden van ondersteuning aan ouders die dit nodig hebben. 

Mogelijk spelen er dusdanige ouder- en/of gezinsproblemen dat er geen ruimte is om te profiteren van hulp bij gedragsproblemen van het kind. Kom je als jeugdprofessional samen met het gezin tot de conclusie dat dit het geval is? Richt je dan eerst op die ouder- en/of gezinsproblemen. Raadpleeg hiervoor de richtlijn Gezinnen met meervoudige en complexe problemen, de richtlijn KOPP/KOV, de richtlijn Kindermishandeling en de richtlijn Scheiding. Leidt de aanpak van de ouder- en/of gezinsproblemen tot voldoende ruimte bij een of beide ouders om een stabiele opvoedersrol te vervullen? Zet dan aanvullend hulp in die zich richt op de gedragsproblemen.  

Mogelijk profiteren ouders en kinderen beter van de ondersteuning bij gedragsproblemen als zij aanvullende hulp ontvangen voor bijvoorbeeld financiële, psychische of veiligheidsproblemen. Als dit het geval is, is het goed om deze aanvullende hulp in te zetten – naast de ondersteuning bij gedragsproblemen.  
 
Los van aandacht voor opvoedingsvaardigheden valt ook aandacht te geven aan overige problemen, zoals individuele moeilijkheden en contextuele problemen. De aandacht voor die overige problemen kan helpen en is misschien zelfs essentieel om de opvoedingsvaardigheden te verbeteren (Boudin, 1998; Eddy, Kjellstrand, Martinez & Newton, 2010).  
 
Kinderen hebben recht op basisvoorzieningen om gezond en veilig te kunnen opgroeien. Als er aanvullende hulp is voor financiële, psychische of veiligheidsproblemen, zal het kind hier ook van profiteren. 

Spelen er andere problemen bij het kind of de jongere? 

Overweeg bij ernstige gedragsproblemen of er niet primair sprake is van (één van) de volgende andere problemen: 

• Een depressieve stoornis (of een depressieve stemming).
• ADHD (of ADHD-symptomen).
• Een autismespectrumstoornis (ASS).
• Een trauma- en stressgerelateerde stoornis.
• Stoornissen op het gebied van het gebruik van alcohol en andere middelen.   

Het is bijvoorbeeld mogelijk dat oppositioneel gedrag en agressief gedrag zich voordoen bij kinderen met een autismespectrumstoornis. Dat kan het geval zijn wanneer ze niet begrijpen wat andere personen bedoelen. Of als hun wordt gevraagd iets anders te doen dan waarvoor ze belangstelling hebben. Oppositioneel gedrag en agressief gedrag kunnen op die manier de kenmerkende verschijnselen verhullen van een autismespectrumstoornis (Matthys, 2011; Matthys & Van West, 2014). 

Aan opstandig gedrag kunnen ook aandachtsproblemen ten grondslag liggen. Als kinderen moeite hebben om ergens de aandacht op te richten en gericht te houden, kan dit de indruk wekken dat zij opstandig zijn en slecht luisteren (Matthys, 2016).  

Onder de oppervlakte van gedragsproblemen kunnen eveneens depressieve problemen schuilgaan. Bovendien kan een depressieve stemming zich bij kinderen uiten in ontstemdheid en prikkelbaarheid (Matthys, 2011; Matthys & Van West, 2014). Een depressieve stemming kan zelf overigens weer het gevolg zijn van traumatisering (Lindauer, 2014). 

Daarnaast kunnen ernstige gedragsproblemen samengaan met ander problemen of stoornissen. Dit leidt doorgaans tot een meer complexe problematiek. Tot die ‘andere problemen’ behoren ook lichamelijke problemen. Als er sprake is van een chronische ziekte, zoals diabetes of astma, wordt de behandeling van zowel deze ziekten als de gedragsproblemen gecompliceerder. Chronische ziekten kunnen namelijk prikkelbaarheid uitlokken: zij kunnen een belasting vormen voor de relatie van de ouders met het kind en de aansluiting op leeftijdgenoten belemmeren. Verder is het altijd belangrijk oog te hebben voor lichamelijke factoren, zoals een achterstand in de motorische ontwikkeling en in de spraak- en taalontwikkeling. 

Wanneer ADHD en ernstige gedragsproblemen samen voorkomen, is de problematiek van de gedragsproblemen ernstiger en hardnekkiger (Matthys, 2016). Mogelijk komen hechtingsstoornissen vaker dan bij toeval voor bij ernstige gedragsproblemen. Een problematische gehechtheidsrelatie vergroot het risico op het ontstaan van gedragsproblemen. Screening op gehechtheid is dan ook nodig (zie de richtlijn Problematische gehechtheid). 

Bij meisjes is vaker dan bij jongens sprake van comorbiditeit met angst en depressie. Dat wil zeggen dat meisjes naast ernstige gedragsproblemen ook vaak internaliserende problematiek laten zien, zoals angst, depressie en suïcidale neigingen (Belknap & Holsinger, 2006; Hipwell & Loeber, 2006). 

Als jeugdprofessional kun je vermoeden dat een kind een lvb heeft. Meer over het diagnosticeren van kinderen of jongeren met een lvb vind je in de richtlijn Diagnostisch onderzoek LVB (Douma et al., 2012).  
 
Bij aanvullende diagnostiek is het eveneens van belang om te achterhalen of de gedragsproblemen geen gevolg zijn van problemen in de spraak- en taalontwikkeling (Carr, 2006). Er is aanvullende diagnostiek nodig wanneer er een vermoeden is van een andere stoornis of verwante problemen zonder dat er een stoornis valt te diagnosticeren als een angst- of stemmingsstoornis, ADHD, ASS, een trauma- en stressgerelateerde stoornis (waaronder reactieve hechtingsstoornis en posttraumatische stressstoornis) of stoornissen op het gebied van het gebruik van alcohol en andere middelen. 

De screeningslijsten CBCL, YSR, TRF, SDQ, SEV en VOG kunnen helpen om zicht te krijgen op sommige andere problemen. Voor de diagnostiek van deze stoornissen zijn de volgende documenten nuttig: 

• Het Protocol classificatie, screening en diagnostiek van kinderen en jongeren met traumagerelateerde problematiek (Beer, Verlinden & Lindauer, 2013).
• De richtlijn ADHD.
• De richtlijn Middelengebruik.
• De richtlijn Problematische gehechtheid.
• De richtlijn Stemmingsproblemen.
• De Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005).
• De Richtlijn Oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren (Matthys & Van de Glind, 2013) (richtlijnen voor de jeugd-GGZ).
• De JGZ-richtlijn Autismespectrumstoornissen (Van Berckelaer- Onnes, Anzion, Sinnema & Van de Glind, 2015).
• De JGZ-richtlijn Angst (Bolier, Speentjes, Volker & Sinnema, 2016). 

Maak de keuze voor aanvullende diagnostiek altijd in overleg met de volgende partijen: 

• De ouders.
• Een GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist.
• Een kinder- en jeugdpsychiater (indien daar aanleiding voor is).  

Aanvullende diagnostiek maakt drie dingen duidelijk: 

• Of er sprake is van ernstige gedragsproblemen die het gevolg zijn van instandhoudende factoren.
• Of de problemen het gevolg zijn van andere problemen bij het kind, zoals een angst- of stemmingsstoornis, (verschijnselen van) ADHD, een autismespectrumstoornis, een posttraumatische stressstoornis en/of stoornissen op het gebied van het gebruik van alcohol en andere middelen.
• Of er naast ernstige gedragsproblemen ook andere problemen bij het kind voorkomen.  

Aanvullend diagnostisch onderzoek moet ertoe leiden dat je samen met de ouders en het kind besluit in welk kader de behandeling valt voor de problemen waarvoor het kind aangemeld is. Er zijn drie behandelkaders: 

• Kader van de problematiek van ernstige gedragsproblemen: Als hulpverlener die zich richt op ernstige gedragsproblemen, hoef je in dit kader de case niet over te dragen aan hulpverleners die zich richten op andere problematiek – of met hen samen te werken.
• Kader van andere problematiek: Als hulpverlener die zich richt op ernstige gedragsproblemen draag je de case (en dus het kind en het gezin) wél over aan hulpverleners die zich richten op deze andere problematiek.
• Kader van de problematiek van ernstige gedragsproblemen én andere problematiek: Als hulpverlener die zich richt op ernstige gedragsproblemen werk je samen met hulpverleners die zich richten op deze andere problematiek. 

Moeten ernstige gedragsproblemen eerst behandeling krijgen en daarna de andere problematiek – of andersom? Om dit te bepalen, is het belangrijk om te bekijken welke problematiek op de voorgrond staat. Stel dat de behandeling van andere problematiek belemmerd wordt door ernstige gedragsproblemen, dan valt te overwegen om de behandeling eerst te richten op deze gedragsproblemen en pas daarna op de andere problematiek. De gedragsproblemen staan in dit geval op de voorgrond. 
Richt de behandeling zich eerst op de andere problematiek? Dan is het van belang te onderzoeken of daarmee ook de gedragsproblemen verminderen. Als dit niet het geval is, is het cruciaal om deze alsnog te behandelen volgens de aanbevelingen in deze richtlijn. 

Dergelijke afwegingen komen niet alleen aan de orde in een overleg tussen professionals, maar ook in een gesprek tussen hulpverleners, de ouders en het kind.   

Hoe oud is het kind? 

Belangrijk bij de keuze voor een interventie is de leeftijd van het kind – en de daarmee samenhangende omvang en invloed van de omgeving, zijn cognitieve vaardigheden en zijn behoeften. Bij (jonge) kinderen (van 2 tot 12 jaar) vormt de opvoeding het belangrijkste aanknopingspunt voor beïnvloeding van gedragsproblemen. Vanaf ongeveer 8 jaar zijn de cognitieve vermogens van kinderen dusdanig ontwikkeld dat ook die een aanknopingspunt vormen voor beïnvloeding (Matthys, 2011; Matthys & Lochman, 2017; Matthys & Van West, 2014). 

Wanneer kinderen ouder worden en de basisschoolleeftijd achter zich laten, is het nodig om hen actiever te betrekken bij de behandeling. De invloed van leeftijdsgenoten en de bredere omgeving op deze leeftijd neemt toe en vormt daarom een aanknopingspunt voor beïnvloeding (Carr, 2006). Bovendien neemt met het stijgen van de leeftijd de complexiteit van de problematiek toe – in de vorm van andere, gelijktijdig voorkomende problemen, zoals stemmingsproblemen, traumatisering, seksueel risicovol gedrag en middelenmisbruik. Ook is de problematiek door de langere duur meer ingesleten en daarmee moeilijker te beïnvloeden (Matthys, 2011). Ten slotte staan jongeren minder open voor hulp van volwassenen dan kinderen tot 12 jaar.  
Het is daarom cruciaal om interventies te richten op zowel het gedragsniveau als het cognitieve niveau – en op systemen als het gezin, de school, de vriendenkring, de buurt en de club. Ook is specifieke deskundigheid vereist om de jongere te motiveren aan de interventies deel te nemen.  
 
Op basis van bovenstaande ontwikkelingspsychologische en omgevingsinvloeden worden drie leeftijdscategorieën onderscheiden (Leman, Bremner, Parke & Gauvin, 2012): 

• De leeftijdsgroep 2-7 jaar.
• De leeftijdsgroep 8-12 jaar.
• De leeftijdsgroep 12-18+ jaar. 

Is een kind 12 jaar? Kies dan als jeugdprofessional op basis van jouw inschatting van de ontwikkeling van het kind en de gezinssituatie welke leeftijdsgroep het meest passend is: die van 8- tot en met 12-jarigen of die van 12-jarigen tot en met 18-plussers.

Hieronder staan enkele vragenlijsten die behulpzaam zijn bij de verklarende diagnostiek (Tak, Bosch, Begeer & Albrecht, 2015). Deze instrumenten zijn slechts een hulpmiddel. De score op een gestandaardiseerde vragenlijst vormt een aanvulling op informatie die is verzameld uit gesprekken met en observaties van kinderen en ouders. Zie de databank Instrumenten voor meer achtergrondinformatie over de diverse instrumenten.

Vragenlijsten voor verklarende diagnostiek – per thema

Ouderlijke stress:

• Opvoedingsbelastingsvragenlijst (OBVL), voor de leeftijdsgroep 0-19 jaar.
• Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI), voor de leeftijdsgroep 7-13 jaar.
• Nijmeegse Vragenlijst Opvoedingsouderlijke stress (NVOS), voor de leeftijdsgroep 3-14 jaar.

Gezinsfunctioneren:

• Interview Dagelijkse Routine, voor de leeftijdsgroep 0-17 jaar.
• Vragenlijst Gezinsproblemen (VGP), voor de leeftijdsgroep 0-21+ jaar.
• Vragenlijst Gezinsfunctioneren voor ouders (VGFO), voor de leeftijdsgroep 0-19 jaar.
• Family Relations Test (FRT), voor de leeftijdsgroep 4-12 jaar.
• Gezinsvragenlijst (GVL), voor de leeftijdsgroep 4-19 jaar.
• Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG), voor de leeftijdsgroep 4-19 jaar.
• Taxatielijst voor Ouderfunctioneren (TvO), voor de leeftijdsgroep 4-14 jaar.
• Gezinssysteemtest (GEST), voor de leeftijdsgroep 6-21+ jaar.
• Ouder-Kind Interactie Vragenlijst-Revised (OKIV-R), voor de leeftijdsgroep 8-18 jaar.
• Gezinsklimaatschaal (GKS-II), voor de leeftijdsgroep 10-21+ jaar.

Sociaal-emotioneel gedrag op school:

• Schoolgedragsbeoordelingslijst gereviseerde versie (SCHOBL-R), voor de leeftijdsgroep 2½-12 jaar.
• Volginstrument voor sociaal-emotionele ontwikkeling (VISEON), voor de leeftijdsgroep 6-13 jaar.
• SchoolVragenlijst (SVL), voor de leeftijdsgroep 9-16 jaar.
• Amsterdamse KinderGedragslijst (AKGL), voor de leeftijdsgroep 9-16 jaar.

Emotieregulatie (boosheidscontrole):

• FEEL-KJ (8-19 jaar)
• Utrechtse Coping Lijst (UCL), voor de leeftijdsgroep 14-21+ jaar.

Sociale cognitie:

• Sociaal Cognitieve Vaardigheden Test (SCVT), voor de leeftijdsgroep 4-13 jaar.
• TOM-Test, voor de leeftijdsgroep 5-12 jaar.
• Sociale Interpretatie Test (SIT), voor de leeftijdsgroep 7-16 jaar.
• Sociale Informatie Verwerkings Test (SIVT), voor de leeftijdsgroep 0-18 jaar – specifiek voor kinderen of jongeren met een lvb.

Sociale vaardigheden:

• Vragenlijst Psychosociale Vaardigheden (VPV), voor de leeftijdsgroep 9-19 jaar.

Factoren die gedragsproblemen bij kinderen van 2 tot en met 7 jaar in stand houden

Over de aandacht voor 2-jarigen

Vanuit een ontwikkelingspsychologisch perspectief is het lastig om ernstige gedragsproblemen vast te stellen bij 2-jarigen. Koppig en opstandig gedrag hoort immers bij de normale ontwikkeling van een 2-jarige. Daarom is deze richtlijn in principe gericht op kinderen vanaf 3 jaar. Een deel van de interventies kan echter relevant zijn om preventief in te zetten bij 2-jarigen met een fors temperament, juist om de ontwikkeling van gedragsproblemen te voorkomen. Dit verklaart de leeftijdsgroep van 2 tot en met 7 jaar. 

Dit zijn de belangrijkste factoren die gedragsproblemen bij kinderen van 2 tot en met 7 jaar in stand houden:

• Een beginnend negatief interactiepatroon tussen ouders en kind.
• Problemen op het gebied van boosheidscontrole.
• Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden.
• Problemen op het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal of op school in het contact met de leerkracht/pedagogisch medewerker of met leeftijdgenoten.

Hieronder staan deze factoren uitgebreider beschreven.

Een beginnend negatief interactiepatroon tussen ouders en kind

Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar voortdurend. Het temperament van het kind kan reacties van ouders uitlokken (opvoedingskenmerken), waardoor temperamentkenmerken zich ontwikkelen tot gedragsproblemen. Stress bij de ouders, door allerlei problemen uitgelokt, kan de opvoeding ook negatief beïnvloeden. Op die manier kunnen negatieve interactiepatronen ontstaan (Patterson, 2016). 

Kenmerken van een beginnend negatief interactiepatroon:

• Dwingende interacties tussen ouder en kind, waarbij een kind met dwingend of agressief gedrag zijn zin probeert te krijgen.
• Veel aandacht voor ongewenst gedrag.
• Inconsequent en te toegeeflijk handelen.
• Hard straffen.
• Weinig aandacht voor gewenst gedrag in de vorm van positieve opdrachten, prijzen en belonen.

Negatieve interactiepatronen zijn te doorbreken met interventies die zich richten op de opvoedingsvaardigheden van ouders. Deze ‘ouderinterventies’ vallen ook te benutten om het bredere opvoedsysteem rondom het kind (familie, school en vrije tijd) positief te beïnvloeden.

Problemen op het gebied van boosheidscontrole

Problemen bij het reguleren van negatieve emoties als boosheid (‘emotieregulatie’ of ‘boosheidscontrole’) zijn één van de kernaspecten van gedragsproblemen. Prikkelbaarheid en boosheid kunnen snel oplopen en uitmonden in woede en driftbuien. Moeite om emoties (waaronder boosheid) waar te nemen en af te zwakken kan hieraan ten grondslag liggen (Matthys & Lochman, 2017). 

Kinderen van 2 tot en met 7 jaar zijn vooral afhankelijk van een ondersteunende omgeving (thuis, in het kinderdagverblijf of op school) die hen helpt hun emoties beter te reguleren, bijvoorbeeld door de boosheid te benoemen, door een positieve opdracht te geven om rustig te blijven en door een compliment uit te delen wanneer dit begint te lukken (Cornacchio, Bry, Sanchez, Poznanski & Comer, 2018; Matthys & Boersma, 2017, 2018; Matthys & Lochman, 2017).

Het leren omgaan met emoties bij kinderen van 2 tot en met 7 jaar begint bij het versterken van de opvoedingsvaardigheden van hun ouders en andere opvoeders. Deze ouders en bredere omgeving kunnen het kind vervolgens steunen en leren hoe het om kan gaan met de eigen boosheid. Ouderinterventies die zich richten op opvoedingsvaardigheden hebben ook tot doel de boosheidscontrole te versterken.

Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden

Kinderen hebben sociale probleemoplossingsvaardigheden nodig om tal van situaties het hoofd te bieden. Het gaat daarbij om het doorlopen van verschillende stappen voordat ze reageren in een sociale situatie (‘proces van sociale informatieverwerking’) (Crick & Dodge, 1994):

1. Waarnemen wat er aan de hand is: wat is het probleem?
2. Nadenken over een oplossing: wat kun je doen?
3. Nadenken over nog meer oplossingen: wat kun je nog meer doen?
4. Nadenken over de gevolgen van de oplossingen: wat gebeurt er nu als je dit doet?
5. Kiezen wat je het beste kunt doen: wat kies je en is dat wat je wilt? 

Voor kinderen van 2 tot en met 7 jaar zijn vooral de stappen 2, 3 en 4 van belang. Net zoals bij boosheidscontrole zijn ze voor de ontwikkeling van deze vaardigheden vooral afhankelijk van een omgeving die hen in die ontwikkeling stimuleert (Matthys & Boersma, 2017, 2018; Matthys & Lochman, 2017).

Vooral ouders en de bredere opvoedomgeving kunnen kinderen van 2 tot en met 7 jaar steunen en sociale probleemoplossingsvaardigheden aanleren. Hiervoor hebben die ouders en bredere opvoedomgeving zelf opvoedingsvaardigheden nodig. Via ouderinterventies kunnen zij deze opvoedingsvaardigheden opdoen (zie Aanpak en interventies).

Problemen op het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal of op school 

Jonge kinderen met gedragsproblemen ondervinden vaak (ook) problemen op het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal of school (Matthys, 2011; Matthys & Boersma, 2018). Vaak gaat dit gepaard met problematische relaties: met leerkrachten of begeleiders vanwege het afwijkende gedrag, maar ook met leeftijdsgenoten vanwege agressief gedrag en pesten. De gedragsproblemen lijken te verergeren doordat deze kinderen door afwijzing minder kwalitatief goede interacties met leeftijdsgenoten ontwikkelen of doordat zij zichzelf terugtrekken. Beide mogelijke oorzaken onderstrepen het belang van positieve relaties met klasgenoten. 

Parallel aan de problemen die het kind op het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal of school ervaart, kunnen er ook moeilijkheden ontstaan in de samenwerking tussen de ouders en de leerkracht of leiding (Matthys, 2011; Matthys & Boersma, 2018; Webster-Stratton, 2007).

De samenwerking – en regelmatige, duidelijke communicatie – tussen ouders en leerkrachten is essentieel voor de beïnvloeding van het kind of de jongere, in het bijzonder van diens taakgerichte werken en gedrag op school (Matthys & Boersma, 2017, 2018; Webster-Stratton, 2007). Deze beïnvloeding is noodzakelijk om ongunstige langetermijneffecten te voorkomen voor het kind of de jongere. Bovendien verstoren diens gedragsproblemen de andere kinderen op school en kunnen ze een zware belasting voor de leerkracht vormen (Matthys, 2011; Matthys & Boersma, 2018).

Om probleemgedrag op een juiste manier te kunnen bijsturen en ombuigen, is er samenwerking nodig tussen ouders en school en moeten leerkrachten specifieke vaardigheden hebben. In ouderinterventies is er aandacht voor die vereiste samenwerking en versterking van leerkrachtvaardigheden.

Factoren die gedragsproblemen bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar in stand houden

Dit zijn de belangrijkste factoren die gedragsproblemen bij kinderen van 8 tot 12 jaar in stand houden:

• Een negatief interactiepatroon tussen ouders en kind.
• Problemen op het gebied van boosheidscontrole.
• Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden.
• Gebrekkige sociale vaardigheden.
• Problemen op school.
• Vrienden met negatief afwijkend gedrag.
• Crimineel gedrag van familie of buurtgenoten.

Een negatief interactiepatroon tussen ouders en kind

In een gezin met opgroeiende kinderen kunnen met enige regelmaat negatieve interacties voorkomen. Bijvoorbeeld omdat ouders vinden dat hun kinderen zich niet aan regels of afspraken houden. Of omdat kinderen vinden dat hun ouders zich te veel met hen bezighouden en hen te weinig hun eigen gang laten gaan. Dit valt onder gewone gezinsinteracties in een gezin met opgroeiende kinderen (Patterson, 2016). 

In de volgende gevallen is er een negatief interactiepatroon (Stormshak, DeVargas & Cardenas, 2018):

• Er zijn dwingende interacties tussen ouders en kind.
• Ouders handelen inconsequent en te toegeeflijk richting hun kind.
• Ouders straffen hard.
• Ouders hebben veel aandacht voor ongewenst gedrag.
• Ouders hebben weinig aandacht voor sociaal-wenselijk gedrag in de vorm van positieve opdrachten, prijzen en belonen. 

Negatieve interactiepatronen zijn te doorbreken met ouderinterventies gericht op opvoedingsvaardigheden (zie Aanpak en interventies).

Problemen op het gebied van boosheidscontrole

Problemen bij het reguleren van negatieve emoties als boosheid (‘emotieregulatie’ of ‘boosheidscontrole’) vormen één van de kernaspecten van gedragsproblemen. Prikkelbaarheid en boosheid kunnen snel oplopen en uitmonden in woede en driftbuien. Moeite om emoties (waaronder boosheid) waar te nemen en af te zwakken kan hieraan ten grondslag liggen (Matthys & Lochman, 2017). 

Het is daarom van belang dat kinderen leren hun boosheid (en de sterkte ervan) te herkennen – en dat ze strategieën leren hanteren om met die hoogoplopende boosheid om te gaan. Denk bij zulke strategiën aan zelfspraak, ontspanningsoefeningen, steun zoeken en uit de situatie stappen die de niet te hanteren boosheid oproept (Matthys & Boersma, 2017, 2018; Matthys & Lochman, 2017).

De emotieregulatie is te verbeteren met cognitief-gedragstherapeutische interventies (zie Aanpak en interventies).

Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden

Kinderen hebben sociale probleemoplossingsvaardigheden nodig om tal van situaties het hoofd te bieden. Het gaat daarbij om het doorlopen van verschillende stappen voordat ze reageren in een sociale situatie (‘proces van sociale informatieverwerking’) (Crick & Dodge, 1994):

1. Waarnemen wat er aan de hand is: wat is het probleem?
2. Nadenken over een oplossing: wat kun je doen?
3. Nadenken over nog meer oplossingen: wat kun je nog meer doen?
4. Nadenken over de gevolgen van de oplossingen: wat gebeurt er nu als je dit doet?
5. Kiezen wat je het beste kunt doen: wat kies je en is dat wat je wilt? 

In het sociale informatieverwerkingsmodel staat dat agressief gedrag bij kinderen het gevolg is van één of meer problemen in de sociale probleemoplossing. Zo denken kinderen met gedragsproblemen vaak dat de ander een vijandige intentie heeft, terwijl dat niet zo hoeft te zijn. Ook bedenken ze vaak minder oplossingen en zijn die oplossingen agressiever van aard. Het is daarom van belang dat kinderen met gedragsproblemen leren om sociale problemen beter te interpreteren en om andere oplossingen te bedenken dan louter agressieve (Matthys & Boersma, 2017, 2018).

Sociale oplossingsvaardigheden zijn te verbeteren met behulp van cognitief-gedragstherapeutische interventies.

Kinderen met een licht verstandelijke beperking hebben meer moeite met het aanleren en toepassen van sociale probleemoplossende vaardigheden. Bij hen is er extra aandacht nodig in de diagnostiek en behandeling – evenals specifieke expertise (Van Nieuwenhuijzen, Vriens, Scheepmaker, Smit & Porton, 2011).

Gebrekkige sociale vaardigheden

Wanneer een kind beperkte sociale vaardigheden heeft en situaties niet op adequate wijze kan aanpakken, kunnen gedragsproblemen blijven bestaan. Daarnaast kunnen kinderen die vanwege hun gedragsproblemen worden uitgestoten uit de groep leeftijdgenoten onvoldoende sociale vaardigheden ontwikkelen (Bierman, Miller & Stabb, 1987). Er is sprake van een tekort aan sociale vaardigheden wanneer gedragsproblemen van het kind voor een deel voortkomen uit een onvermogen tot zelfstandig en adequaat hanteren van lastige sociale situaties. Kinderen met gebrekkige sociale vaardigheden kunnen niet voldoen aan nieuwe omgevingseisen en zijn weinig flexibel in hun aanpassingen. Ze hebben bijvoorbeeld moeite met communiceren, onderhandelen, het oplossen van conflicten, samenwerken, omgaan met kritiek, omgaan met autoriteit en het maken van keuzes.

Sociale vaardigheden zijn te verbeteren via sociale vaardigheidstrainingen en cognitief-gedragstherapeutische interventies (zie Aanpak en interventies).

Problemen op school

Zie de toelichting bij de leeftijdsfase 2 tot en met 7 jaar.

Problemen met leeftijdgenoten

Kinderen met gedragsproblemen lopen het risico op ‘uitstoting’ door sociaal vaardige kinderen (McDonald & Gibson, 2018). Dit verhoogt het risico dat ze minder sociale ervaringen op kunnen doen, maar ook dat ze steeds meer toetrekken naar andere kinderen met gedragsproblemen. Bij kinderen of jongeren in de schoolleeftijd (tot in de adolescentie) kunnen leeftijdsgenoten gedragsproblemen als liegen, stelen en vandalisme positief bekrachtigen. Deviante leeftijdsgenoten geven bovendien het verkeerde voorbeeld.

Kinderen of jongeren met een licht verstandelijke beperking (lvb) zijn makkelijker negatief te beïnvloeden door leeftijdsgenoten, maar ook overvraging lijkt een rol te spelen (Teeuwen, 2012). De lvb is namelijk vaak niet aan de buitenkant te herkennen. Overvraging betekent dat er van kinderen met een lvb meer gevraagd of verwacht dan zij (aan)kunnen. Dit kan leiden tot gevoelens van frustratie en falen, wat zich weer kan uiten in opstandig gedrag.

Problemen met leeftijdgenoten zijn bespreekbaar te maken via ouderinterventies gericht op opvoedingsvaardigheden en cognitief-gedragstherapeutische interventies (zie Aanpak en interventies).

Crimineel gedrag van familie of buurtgenoten

Als kinderen een antisociale ouder hebben, is dat een sterke voorspeller van hun gedragsproblemen, gedragsstoornissen en delinquentie (zie bijvoorbeeld Murray & Farrington, 2010). In het bijzonder detentie van één van de ouders is een sterke voorspeller van antisociaal gedrag tijdens de kindertijd (Murray, Farrington & Sekol, 2012).

Factoren die gedragsproblemen bij jongeren van 12 tot en met 18+ jaar in stand houden

Naarmate kinderen ouder worden, groeit het aantal in stand houdende factoren dat voor hen kan gelden. Hieronder staan de belangrijkste factoren die gedragsproblemen bij jongeren van 12 tot en met 18+ jaar in stand houden:

• Een (ingesleten) negatief interactiepatroon tussen ouders en jongere.
• Problemen op het gebied van boosheidscontrole.
• Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden.
• Gebrekkige sociale vaardigheden.
• Duurzame negatieve gedachten over zichzelf, anderen en de wereld.
• Problemen op school en/of werk.
• Vrienden met negatief afwijkend gedrag.
• Positieve identificatie met de criminele wereld.
• Gebrekkige vrijetijdsbesteding.
• Crimineel gedrag van familie of buurtgenoten.

Een (ingesleten) negatief interactiepatroon tussen ouders en jongere

In een gezin met opgroeiende kinderen zullen met enige regelmaat negatieve interacties voorkomen. Enerzijds streven die kinderen in toenemende mate naar autonomie, anderzijds hebben ze nog behoefte aan sturing en monitoring. 

Vooral bij jongeren tussen 12 en 15 jaar kan er sprake zijn van fase-typische ‘puberproblematiek’: gedragsproblemen die mede het gevolg zijn van het feit dat de jongere in de puberteit komt en dat ouders moeite hebben om hun opvoeding hierop aan te sluiten. De jongere kiest meer een eigen weg en onttrekt zich steeds verder aan de invloed van de ouders. Ouders weten niet goed wat te doen en stellen (te) veel regels of gaan er te veel ‘bovenop’ zitten, waardoor de ruzies tussen hen en hun kind toenemen (Granic, Hollenstein, Dishion & Patterson, 2003). Dit patroon van trekken (door de ouders) en zich onttrekken (door de jongere) vergroot het risico op verlies van communicatie en verbinding.

Kenmerken van een (ingesleten) negatief interactiepatroon:

• Ouders en jongere communiceren overwegend negatief met elkaar, waarbij zij elkaar beschuldigen, defensief op elkaar reageren en elkaar weinig tot niet steunen.
• Er is weinig affectie tussen de jongere, diens ouders en broers of zussen.
• Ouders hebben te weinig toezicht en zijn onvoldoende op de hoogte van het dagelijks leven van de jongere. Ze weten bijvoorbeeld niet waar hun zoon of dochter is of met wie deze bevriend is.
• Er is een gebrek aan regels is of er zijn inconsistente regels. Daarbij lijken ouders onvoldoende in staat om de jongere (bij) te sturen bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (zoals opstaan, naar school gaan, huiswerk maken of helpen bij klussen in huis).
• De ouders straffen vaak en te hard. 

Dit negatieve interactiepatroon is te doorbreken met multisysteeminterventies (zie Aanpak en interventies).

Problemen op het gebied van boosheidscontrole

Zie de toelichting bij de leeftijdsfase 8 tot 12 jaar.

Gebrekkige sociale probleemoplossingsvaardigheden

Zie de toelichting bij de leeftijdsfase 8 tot 12 jaar.

Gebrekkige sociale vaardigheden

Zie de toelichting bij de leeftijdsfase 8 tot 12 jaar.

Aangezien vriendschappen en sociale relaties complexer worden tijdens de adolescentie, hebben jongeren ook nieuwe sociale vaardigheden – met betrekking tot complexere regels – nodig

(January, Casey & Paulson, 2011). Jongeren met gedragsproblemen beschikken onvoldoende over vaardigheden als communiceren, onderhandelen, het oplossen van conflicten, samenwerken, omgaan met kritiek, omgaan met autoriteit en het maken van keuzes (Carr, 2006).

Sociale vaardigheden vallen te verbeteren via socialevaardigheidstrainingen en cognitief-gedragstherapeutische interventies.

Duurzame negatieve gedachten over zichzelf, anderen en de wereld

Als jongeren langdurig negatieve interacties hebben met hun omgeving, ontwikkelen zich bij hen negatieve overtuigingen (‘cognitieve vertekeningen’) over zichzelf, anderen en de wereld (Orobio de Castro & Van Dijk, 2018). Voorbeelden van die negatieve overtuigingen zijn:

• “Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven.”
• “Alles moet gaan zoals ik het wil.”
• “De wereld is tegen mij.”
• “Ze moeten altijd mij hebben.”

Negatieve overtuigingen kleuren ook de manier waarop de sociale probleemoplossing plaatsvindt. Kinderen of jongeren geven hierin bijvoorbeeld blijk van het volgende:

• Ze denken en doen egocentrisch.
• Ze geven anderen de schuld.
• Ze verwachten het ergste.
• Ze minimaliseren hun negatieve impact. Bijvoorbeeld het eigen aandeel in een conflict of de negatieve gevolgen van de eigen agressie of een zelfgepleegd delict.
• Ze houden zichzelf voor sterk, machtig en onkwetsbaar te zijn – om zich maar niet bedreigd te hoeven voelen.

Deze negatieve overtuigingen zijn te achterhalen en om te buigen via cognitief-gedragstherapeutische interventies (zie Aanpak en interventies).

Problemen op school

Jongeren met gedragsproblemen ondervinden vaak veel problemen op school. Enkele voorbeelden (Hinshaw, 1992; Loeber & Burke, 2011; Matthys & Boersma, 2018; Salmon, James, Cassidy & Javaloyes, 2000):

• Ze hebben autoriteitsconflicten met leerkrachten.
• Ze pesten.
• Ze worden gepest door leeftijdgenoten.
• Ze spijbelen.
• Ze hebben tegenvallende schoolresultaten. 

Zeker als dit soort problemen langer voortduren, kan de jongere een negatieve houding ontwikkelen richting school en is er een groter risico op schorsing of het volledig afbreken van de schoolgang. Gedragsproblemen vormen daarmee een belangrijke risicofactor voor spijbelen en schooluitval (Dowrick, Back & Mills, 2015). 

Andersom vormt schooluitval ook een risicofactor voor gedragsproblemen. Schooluitval beïnvloedt immers de verdere kansen van de jongere en daarmee het verdere verloop van diens gedragsproblemen. Het vergroot bijvoorbeeld de kans dat de jongere in een criminele buurt gaat of blijft wonen en deviante vrienden krijgt of houdt (Capaldi & Eddy, 2015).

Deelname aan onderwijs valt te bevorderen met multisysteeminterventies (zie Aanpak en interventies).

Problemen met leeftijdgenoten

De omgang met antisociale leeftijdsgenoten en het ontbreken van sterke sociale banden in de adolescentie vormen een van de sterkste voorspellers van ernstige en gewelddadige delinquentie tijdens de late adolescentie en jongvolwassenheid (Lipsey & Derzon, 1998).

Als een jongere zich eenmaal inlaat met een verkeerde vriendengroep, wordt zijn antisociale gedrag meestal versterkt. Dat komt doordat de hele groep meedoet aan antisociale activiteiten en doordat dit wordt goedgekeurd door de hele groep (Piehler, 2016; Utrzan, Piehler & Dishion, 2018).

Voor sommige jongeren geldt dat zij door een gebrek aan sociale en cognitieve vaardigheden moeilijk weerstand kunnen bieden aan druk vanuit de groep en daardoor in risicovolle situaties belanden.

Het bevorderen van adequate contacten met leeftijdgenoten is een onderdeel van multisysteeminterventies.

Gebrekkige vrijetijdsbesteding

Onderzoek suggereert dat deelname aan gestructureerde activiteiten in de vrije tijd het risico verkleint op gedragsproblemen, waaronder uitval op school, middelenmisbruik en delinquentie. Dit geldt vooral voor kinderen uit gezinnen met een lage sociaal-economische status (SES). 

Als jongeren vooral deelnemen aan ongestructureerde en ongesuperviseerde vrijetijdsbesteding (zoals rondhangen op straat), dan ontneemt dit hun de kans om in contact te komen met sociale leeftijdgenoten en zo hun sociale vaardigheden te vergroten. Verveling vergroot daarnaast het risico op het ondernemen van grensoverschrijdende activiteiten, zeker in groepsverband (Osgood, Wilson, O’Malley, Bachman & Johnston, 1996).

Het bevorderen van een zinvolle vrijetijdsbesteding is een onderdeel van multisysteeminterventies (zie Aanpak en interventies).

Crimineel gedrag van familie of buurtgenoten

Zie de toelichting bij de leeftijdsfase 8 tot 12 jaar.

Het bevorderen van een beschermende omgeving voor de jongere is onderdeel van multisysteeminterventies (zie Aanpak en interventies).

Bij jongeren neemt het aantal in stand houdende factoren toe naarmate ze ouder worden. Daarom is het van belang om bij gezinnen met jongeren vanaf 12 jaar niet langer interventies in te zetten die zich enkel richten op de opvoeding of de jongere zelf, maar om meer systemisch te werken. Neem in je interventie dus de verschillende omgevingen mee die de jongere om zich heen heeft (zoals het gezin, andere familieleden, school, vrienden, vrije tijd) – afhankelijk van de in stand houdende factoren die uit de diagnostiek naar voren komen.