Effectieve interventies

De best onderzochte psychologische behandelingen (met het meeste bewijs voor effectiviteit) bij personen met een stoornis in het gebruik van drugs zijn:  

• Motiverende gespreksvoering.  
• Cognitieve Gedragstherapie. 
• Op middelengebruik gerichte contingency management.
• Systeembehandeling.  

Deze behandelingen zijn meestal onderdeel van een bredere interventie en worden uitgevoerd door de specialistische ggz en verslavingszorg. Ze zijn niet middel-specifiek. Dat betekent dat ze toepasbaar zijn in de behandeling van het gebruik van meerdere middelen (Hendriks et al., 2018). De behandelingen zijn met name effectief bij stoornissen in het gebruik van alcohol, cannabis en cocaïne. Ze kunnen ook ingezet worden als er sprake is van comorbide stoornissen, waarbij het advies van de richtlijnen is om beide stoornissen tegelijk te behandelen.  

Motiverende gespreksvoering  

Deze techniek is in Aanpak en interventies besproken, en wordt zowel binnen als buiten de verslavingszorg veel toegepast.  

Cognitieve Gedragstherapie  

Cognitieve Gedragstherapie (CGt) wordt bij een breed scala aan psychische aandoeningen relatief succesvol toegepast. Het is een verzamelnaam voor een aantal interventies die cognitieve en gedragstherapeutische interventies combineren. Cognitieve therapie gaat ervan uit dat stoornissen ontstaan doordat mensen bepaalde opvattingen over gebeurtenissen hebben die nauw samenhangen met sterke emoties en disfunctioneel gedrag. Gedragstherapie gaat ervan uit dat ongewenst gedrag vaak een aangeleerde, disfunctionele manier is om met problemen om te gaan, en dat ander gedrag aangeleerd kan worden om effectiever met problemen om te gaan. CGt voor de behandeling van problematisch middelengebruik is erop gericht om de positieve verwachtingen die mensen van middelengebruik hebben te temperen (Moos, 2007).   

CGt voor jongeren 

Voor jongeren met problematisch middelengebruik, gokken of gamen is een aparte CGt-behandeling ontwikkeld: CGt-J (De Jonge et al., 2018). In CGt-J staat het versterken van de zelfcontrole centraal. Daarnaast is er veel aandacht voor het vergroten en vasthouden van motivatie voor verandering. Daarom zijn er onderdelen van motiverende gespreksvoering in opgenomen. De bijbehorende handleiding is gericht op behandelaren in de verslavingszorg, ggz-instellingen en de eerste lijn. De handleiding bevat ook aanvullende informatie, psycho-educatie over gameverslaving en links naar websites die leren hoe om te gaan met problematisch middelengebruik, gokken of gamen. Daar kunnen zowel behandelaren als het (gezins)systeem hun voordeel mee doen. Specifiek voor behandeling van problematisch middelengebruik bij mensen met een lichte verstandelijke beperking is CGt+ ontwikkeld.   

Contingency management  

Contingency management (CM) is een specifieke vorm van gedragstherapie.   

Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van cannabis, cocaïne, amfetamine, ecstasy, GHB en benzodiazepines (Hendriks et al., 2018) kan contingency management een meerwaarde hebben bij cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering.  

Contingency management is een interventie die oorspronkelijk is ontwikkeld in de volwassen verslavingszorg. Gedragstherapie gaat kort gezegd over het belonen van gewenst gedrag en het intrekken van privileges bij ongewenst gedrag. Punten uitdelen waarmee beloningen te verdienen zijn, is een manier om positieve feedback te geven (Slot & Spanjaard, 1999). In residentiële settingen is de valkuil dat de technieken van belonen en straffen gericht zijn op het disciplineren en handhaven van de orde in de leefgroep, in plaats van op het stimuleren van ander gedrag. Dit maakt de implementatie van contingency management in deze settingen lastig. De Multidisciplinaire Richtlijn Drugs (Hendriks et al., 2018) stelt dat contingency management een interventie is waarvoor specialistische kennis vereist is. Om deze reden is het advies om contingency management alleen in de specialistische ggz (verslavingszorg) uit te voeren.   

In Nederland is één onderzoek gedaan waarin gebruik van een puntensysteem in de leefgroep vergeleken is met de reguliere aanpak in leefgroepen (Kok et al., 1991). Het onderzoek naar dit Residentieel Gedragstherapeutisch Programma laat zien dat bij de jongeren in de leefgroep met dit programma de gedragsproblemen en het middelengebruik meer afnamen en de sociale vaardigheden meer toenamen dan bij een vergelijkbare groep jongeren in een reguliere behandelgroep (Boendermaker et al., 2012).  

Systeembehandeling  

Bij systeeminterventies staat de samenwerking tussen jou als professional, de jongere en diens ouders centraal. Een goede samenwerking tussen jullie is daarbij erg belangrijk. Nodig de jongere en de ouders daarom uit om actief deel te nemen aan de diverse onderdelen en aan besluitvorming in het gehele traject. Richt hierbij je aandacht op het gezinssysteem én op systemen buiten het gezin.   

Twee systeeminterventies richten zich – naast andere gedragsproblemen – ook op middelengebruik en hebben hier positieve effecten op: MDFT (Multi Dimensional Family Therapy) en MST (Multisysteem Therapie).   

MDFT is een ambulante systeemtherapie aangevuld met bemoeizorg. De interventie richt zich op jongeren tussen de 12 en 19 jaar die probleemgedrag vertonen (overmatig gebruik van drugs en/of alcohol, criminaliteit, spijbelen) in combinatie met gedrags- of psychische stoornissen. Het doel van MDFT is om een verslavingsvrije leefstijl zonder probleemgedrag te bereiken, en het risico op (strafrechtelijke) recidive te verkleinen. Een MDFT-traject neemt zes maanden in beslag, met twee tot drie sessies per week. Uit onderzoek komt onder meer naar voren dat deelname aan MDFT leidt tot minder gebruik en afhankelijkheid van cannabis, alcohol en andere middelen.   

Multisysteem Therapie (MST) is een intensieve ambulante behandeling voor jongeren van 12 tot 18 jaar met ernstige gedragsproblemen die in de (gesloten) jeugdzorg of een justitiële jeugdinrichting terecht dreigen te komen. Vaak speelt er een combinatie van verschillende gedragsproblemen, zoals agressie, spijbelen, delicten plegen, weglopen, drugsgebruik en omgang met verkeerde vrienden. Het doel van MST is om de ernstige gedragsproblemen terug te dringen en te zorgen dat het gezin en de omgeving in staat zijn om eventuele toekomstige problemen zelfstandig het hoofd te bieden. De behandeling duurt gemiddeld drie tot vijf maanden en betrekt alle systemen rondom de jongere (familie, school, buurt, vrienden). Het gezin heeft hierbij altijd (24/7) een therapeut ter beschikking. MST heeft een uitgebreid kwaliteitsbewakingssysteem waarin behandelresultaten worden gemeten. Onderzoek naar MST geeft sterke aanwijzingen dat de interventie op de lange termijn effectief is in het verbeteren van opvoedvaardigheden en het verminderen van ernstige gedragsproblemen, waaronder middelenmisbruik.   

MDFT en MST staan verder beschreven in de Databank Effectieve jeugdinterventies.   

Toepassing van urine- en blaastest  

Urinecontroles vallen onder vrijheidsbeperkende maatregelen. Je mag ze dus niet zomaar inzetten en hebt altijd toestemming nodig van de jongere voor een urinecontrole. In de vrijwillige jeugdhulp is er vrijwel nooit een wettelijke basis voor maatregelen die de vrijheid van kinderen of jongeren beperken, ook niet onder het mom van ‘huisregels’ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2022). Omdat in de gesloten jeugdhulp wel sprake is van een machtiging door de kinderrechter, gelden daar andere regels.   

Je kunt urinecontroles in overleg met de jongere inzetten als monitoring. Zo kun je volgen of het de jongere lukt zich aan de gemaakte afspraken te houden. In Contingency management levert een schone urinecontrole expliciet een beloning op, en is het een standaard onderdeel van de interventie. In overige toepassingen is het vooral ondersteunend.  

Een andere reden om urine- en/of blaastesten in te zetten, is om de motivatie bij de jongere te vergroten en vooral het vertrouwen in de eigen vaardigheden om het gedrag te veranderen. Sommige jongeren hebben deze stimulans nodig om op een bepaald moment niet te gaan gebruiken. Dit geldt vooral in de beginfase, wanneer jongeren de eerste stappen zetten om hun middelengebruik te veranderen. Je mag deze maatregelen nadrukkelijk alleen met toestemming van de jongere inzetten. Gebruik ze niet als straf of uitsluitingscriterium. Als uit een urinetest blijkt dat de jongere middelen heeft gebruikt, leidt dit tot een stevig gesprek en wellicht een evaluatie van de haalbaarheid van de gestelde doelen.  

Een flexibel gebruik van urinetesten kan dus twee doelen dienen:  

1. De jongere kan bewijzen geen drugs gebruikt te hebben.
2. De jongere kan zo aantonen dat het stoppen met gebruik zichtbaar wordt in de testuitslagen (positieve prikkel).  

Overigens zijn niet alle drugs even goed terug te vinden in de urine, en sommige maar korte tijd. Bijvoorbeeld bij ecstasy en lachgas (Jellinek, 2021). Een goed laboratorium geeft ook advies bij de uitslag.  

Per instelling zullen er verschillen zijn óf en hoe zij urinecontroles inzetten. Wordt er wél gebruik gemaakt van urinecontroles, dan is het advies vanuit de werkgroep om dit volgens een protocol te doen. Zo beperk je de kans op manipulatie van de urinecontrole tot een minimum, wat een zo betrouwbaar mogelijke uitslag oplevert.  

Interventieoverzichten  

Jongeren van 12 tot en met 23 jaar bij wie sprake is van een verslaving, kunnen voor behandeling terecht in de specialistische jeugdverslavingszorg. Het behandelaanbod staat beschreven op een aparte website voor jeugdverslavingszorg (jeugdverslavingszorg.nl). Deze website geeft een overzicht van effectieve behandelingen zoals uitgevoerd door de instellingen voor verslavingszorg. De keuze voor programma’s en interventies die toepasbaar zijn, is hoofdzakelijk gebaseerd op de databank Effectieve jeugdinterventies (DEI) van het Nederlands Jeugdinstituut en betreft interventies om problematisch middelengebruik te behandelen. Hieronder valt ook het roken van tabak en het vapen van nicotine (vooral op zeer jonge leeftijd).   

In onderstaande tabel staat ook een aantal interventies die (nog) niet de databanken staan, maar wel veelbelovend zijn. Het is niet altijd zo dat interventies die niet (meer) in de databank staan, ook niet meer effectief zijn. Er zijn andere, vaak procedurele redenen waarom een interventie niet opnieuw wordt aangemeld.  

Samen beslissen over passende hulp 

Bij de behandeling van het middelengebruik van de jongere is het belangrijk dat de jongere en het systeem mee kunnen beslissen over de invulling van de behandeling. In de richtlijn Samen beslissen over hulp vind je uitgebreide informatie over hoe je dat kunt vormgeven. Daarnaast heeft het Nederlands Jeugdinstituut de pagina Beslissen over hulp, met praktische handvatten voor professionals, ouders en jongeren.   

Terugvalpreventie  

Naast het opstarten en uitvoeren van behandelafspraken is ook terugvalpreventie van belang. Hierbij leren jongeren hoe zij een terugval kunnen voorkomen, maar ook wat zij kunnen doen wanneer ze een terugval hebben. Verder is het belangrijk om de voortgang van de behandeling te evalueren en als het mogelijk is de behandeling af te sluiten. Ga daarbij na of de jongere steun ervaart van zijn omgeving om het gewenste gedrag vol te houden. Praat met de jongere over zijn motivatie en over wat de jongere doet in situaties waarin de drang bestaat om te gebruiken. Reik handvatten aan als de jongere daar problemen bij ervaart.   

Maatregelen rondom middelengebruik  

Om de setting middelenvrij te houden, zijn verschillende maatregelen denkbaar. Op organisatieniveau moet worden bepaald welke maatregelen wel en niet genomen (mogen) worden (interventies, eventuele sancties). Hierbij kan ook de verslavingszorg advies geven.   

In Aanpak en interventies kon je lezen dat het belonen van goed gedrag (contingency management) effectief is. Het minderen of stoppen van het middelengebruik is een proces van vallen en opstaan, waarin sterk moet worden ingezet op de (vaak sterk wisselende) motivatie van de jongere. Straffen werkt meestal averechts. Het is weliswaar belangrijk om heldere gedragsregels te stellen en deze op een consequente manier te handhaven. Maar leg liever de nadruk op het bespreekbaar maken van ongewenst gedrag en het vieren van de successen. En dus niet op sancties bij overtreding van de regels rondom middelengebruik. De jongere moet inzicht krijgen in het eigen gedrag, en in de reden(en) waarom het niet lukt om het gebruik te minderen of te stoppen. 

Met bezettingsproblemen, snelle wisselingen van medewerkers en de inzet van flexwerkers kan het moeilijk zijn om je aan de maatregelen te houden. Verken samen wat reëel en haalbaar is.   

Rookvrije omgeving  

In de laatste jaren zijn grote stappen gezet om de samenleving rookvrij te maken. Veel organisaties binnen de jeugdzorg/jeugdbescherming zijn rookvrij, wat betekent dat er op locatie niet gerookt mag worden. Dit geldt zowel voor de jongeren als de professionals die op die locaties werken. De handreiking Rookvrij opgroeien voor de JGZ gaat dieper in op het belang van rookvrij opgroeien en de risico’s van meeroken voor jongeren.