Diagnostiek comorbiditeit en alternatieve verklaringen
Toelichting op de aanbeveling
-
Besef dat comorbiditeit niet zwart-wit is. Er is veel variatie binnen ontwikkelingsstoornissen en overlap tussen verschillende stoornissen. Dat betekent dat sommige kinderen met dyslexie ook symptomen van één of meerdere andere stoornissen laten zien, zonder dat er een tweede diagnose is. We spreken dan van subklinische symptomen. Zulke kenmerken kunnen belangrijk zijn in je indicatie-analyse om te bepalen of aanvullende ondersteuning nodig is.
ADHD, andere gedragsstoornissen en TOS zijn de meest voorkomende alternatieve verklaringen voor lees- en/of spellingproblemen. Ze komen bovendien het vaakst samen voor met dyslexie (er is dan sprake van comorbiditeit). Algemene leerproblemen en een licht verstandelijke beperking kunnen ook een alternatieve verklaring zijn voor de problematiek. Het is belangrijk om alternatieve verklaringen te wegen in de diagnostiek (anamnese en testafname).
Het is ook belangrijk om in de diagnostiek comorbiditeiten niet zwart-wit te benaderen als aan- of afwezig. Dan loop je namelijk het risico dat je bij kinderen symptomen negeert die wel relevant zijn voor de lees- en/of spellingproblemen.
Er is namelijk heterogeniteit binnen en overlap tussen ontwikkelingsstoornissen. Sommige kinderen met dyslexie hebben ook een diagnose van een andere stoornis (wél comorbiditeit), terwijl anderen alleen op subklinisch niveau symptomen van zo’n andere stoornis (géén comorbiditeit). ‘Subklinisch’ wil zeggen dat die symptomen er weliswaar zijn, maar op zichzelf niet (sterk) genoeg zijn om de diagnose van een andere stoornis te rechtvaardigen.
Besteed tijdens de diagnostiek toch aandacht aan deze symptomen, in het bijzonder tijdens de indicatie-analyse. De symptomen moeten terugkomen in de verslaglegging. Dit is dan onderdeel van het antwoord op de vraag in hoeverre er andere stoornissen zijn – en dus, als er sprake is van dyslexie, in hoeverre er comorbide problematiek is.
Verdieping en onderbouwing
Er zijn verschillende comorbideiten mogelijk – oftewel: er zijn verschillende stoornissen die samen kunnen optreden met ernstige en hardnekkige lees- en/of spellingproblemen. Taalontwikkelingsstoornis (TOS), ADHD en andere gedragsproblemen springen hierbij het meest in het oog. Maar ook minder voorkomende aandoeningen kunnen incidenteel ten grondslag liggen aan de leerproblematiek: van bepaalde vormen van epilepsie en neurofibromatose (NF1) tot pre- en perinatale problemen (Kovachy et al., 2015; Krab et al., 2008; Lah et al., 2017). Comorbiditeit blijkt vaak een teken te zijn dat de stoornis een ernstigere manifestatie kent en kan diagnostisch onderzoek en behandeling compliceren (Boada et al., 2012). Een goed inzicht in mogelijke comorbiditeiten is daarom belangrijk (Visser et al., 2020).
Alternatieve verklaringen
Het is eveneens belangrijk om alternatieve verklaringen voor de lees- en/of spellingproblemen in de diagnostiek uit te sluiten. Denk aan dit soort verklaringen:
- Onvoldoende en/of inadequaat onderwijs.
- Algemene leerproblemen (zoals kinderen met een licht verstandelijke beperking hebben).
- Brede neurologische problematiek.
- Ernstig gehoorverlies.
- Een visuele beperking.
Verschillende ontwikkelingsstoornissen komen geregeld samen voor (Ruijssenaars et al., 2014). Het samen optreden van lees- en/of spellingproblemen met een andere ontwikkelingsstoornis sluit de diagnose dyslexie dus niet noodzakelijkerwijs uit. Wel maakt dit het diagnosticeren moeilijker, omdat ook de bijkomende stoornis het schools leren kan bemoeilijken. Een deskundig klinisch oordeel is daarom belangrijk in dergelijke differentiaaldiagnostische processen. Als de andere ontwikkelingsstoornis leerproblemen volledig kan verklaren, dan is het noodzakelijk om dyslexie niet te diagnosticeren (APA, 2014).
Onderzoeken
Aanwijzingen voor comorbiditeiten en alternatieve verklaringen voor klachten zijn op twee manieren te ontdekken. Ten eerste door vragen te stellen tijdens de anamnese. En ten tweede door het leerlingdossier te beoordelen. Bij ADHD springen gedragsproblemen, aandachtsproblemen en problemen in het sociaal-emotioneel functioneren het meest in het oog. Bij TOS geldt dat voor een bredere taalproblematiek die ook de mondelinge taal betreft. En bij een licht verstandelijke beperking (lvb) geldt het voor zowel brede leerproblemen als gedrags- en sociaal-emotionele problemen (problematiek in adaptief functioneren of aanpassingsgedrag).
Een vermoeden van comorbiditeit of een alternatieve verklaring is tijdens de diagnostiek verder te onderzoeken met behulp van neuropsychologische tests, observaties en vragenlijsten. Voor diagnostiek met betrekking tot ADHD is er de Richtlijn ADHD (Boer et al., 2016) en de Zorgstandaard ADHD (GGZ Standaarden, 2019). Voor een vermoeden van TOS is het verstandig contact op te nemen met een logopedist. Behulpzaam zijn bij TOS-diagnostiek de Richtlijn Logopedie bij taalontwikkelingsstoornissen (NVLF, 2017, www.nlvlf.nl) en het Handboek Taalontwikkelingsstoornissen (Gerrits et al., 2017). Voor een vermoeden van lvb is er de Richtlijn diagnostisch onderzoek LVB (Douma et al., 2012) en de meer specifiek op kinderen toegesneden Handreiking voor het werken met kinderen met Licht Verstandelijke Beperkingen in het basisonderwijs en thuis (Moonen et al., 2018, www.kenniscentrumlvb.nl).
De toetsing van mogelijke comorbiditeiten of alternatieve verklaringen is niet alleen belangrijk voor het stellen van een juiste diagnose. Het is dat ook voor het creëren van een behandelplan op maat.
Dat verschillende ontwikkelingsstoornissen vaak samen voorkomen, betekent dat bij sommige kinderen met dyslexie op subklinisch niveau symptomen van een andere stoornis aanwezig zijn. Ook als kenmerken van zo’n andere stoornis subklinisch zijn, kunnen ze belangrijke handvatten geven voor de behandeling.