Gedeelde besluitvorming

Wat is een goede samenwerking?

Willumsen en Skivenes (2005) stelden vier criteria op voor de beoordeling van een goede samenwerking tussen hulpverleners enerzijds en het kind en de ouders anderzijds:

1. Alle partijen waarop de beslissing invloed heeft, moeten betrokken zijn.
2. De ontmoeting moet zodanig zijn vormgegeven dat er zorgvuldige afwegingen te maken zijn.
3. De onbalans in macht tussen de partijen moet kleiner worden: informatie moet voor iedereen beschikbaar zijn, aangeboden informatie moet begrijpelijk zijn voor alle deelnemers en iedereen moet de kans hebben zijn mening te verhelderen (eventueel met ondersteuning).
4. Het moet mogelijk zijn om te controleren of de beslissingen gegrond zijn op relevante argumenten en acceptabele waarden en normen.

De machtsverdeling is een belangrijk aandachtspunt in de dialoog met het kind en de ouders. Hulpverleners hebben door hun kennis en ervaring een voorsprong op hun cliënten in de mate waarin zij het besluitvormingsproces kunnen beïnvloeden. Hierdoor kan het gemakkelijk gebeuren dat zij een beslissing voor het kind en de ouders nemen zonder hun de ruimte voor hun ideeën te bieden. De kans dat hulp op de lange termijn slaagt, is groter als het kind en de ouders actief betrokken zijn bij de besluitvorming (Bartelink, Ten Berge, & Van Yperen, 2013).

Kinderen en ouders hebben verschillende mogelijkheden om te participeren in besluitvormingsprocessen met hulpverleners. Er is echter nog niet veel bekend over de verschillende rollen die kinderen, hun ouders en hulpverleners in een gezamenlijk besluitvormingsproces hebben (Coyne, 2008). Hieronder staat een beknopt overzicht van wat er bekend is over de manier waarop hulpverleners ouders en kinderen het best kunnen laten meebeslissen.

De participatieladder

Er valt op verschillende manieren te kijken naar participatie van kinderen en hun ouders. De mate waarin zij invloed hebben op de besluitvorming heeft te maken met de houding van de hulpverlener. De participatieladder maakt inzichtelijk op welk niveau het kind en de ouders invloed hebben op de besluitvorming. Er zijn verschillende participatieladders in omloop. Bijvoorbeeld het veelgebruikte model hieronder, dat bestaat uit vijf niveaus van participatie:

1. Informeren: de hulpverlener neemt de beslissing en informeert het kind en de ouders over deze beslissing.
2. Raadplegen: de hulpverlener praat met het kind en de ouders als informatiebron, maar houdt in de besluitvorming weinig of geen rekening met hen. 
3. Adviseren: de hulpverlener vraagt het kind en de ouders welke hulp zij denken dat nodig is, maar neemt vervolgens zelf een beslissing over welke hulp er daadwerkelijk komt.
4. Coproduceren: de hulpverlener vraagt het kind en de ouders welke hulp zij menen dat nodig is en kan alleen beargumenteerd afwijken van hun inbreng.
5. Meebeslissen: het kind en de ouders bepalen welke hulp zij nodig hebben en de hulpverlener stemt in met hun besluit. 

‘Beslissen in dialoog’ betekent dat hulpverlener, het kind en de ouders gezamenlijk beslissen (stap 5 van de participatieladder). Het uitgangspunt voor beslissen in dialoog is dat het kind en de ouders de regie over hun eigen leven hebben. Waar nodig kunnen zij hulpverleners inschakelen bij het aanpakken van hun problemen (Bartelink, Ten Berge, & Van Yperen, 2013).

Wat is bekend uit onderzoek?

Uit allerlei literatuur blijkt dat hulp effectiever is als gezinnen een actieve bijdrage hebben aan het besluitvormingsproces en als er een positieve en constructieve alliantie is tussen de hulpvrager en hulpverlener (Swift & Callahan, 2009; Merkel-Holguin et al., 2003). Factoren bij het kind en de ouders, bij de hulpverlener en bij de alliantie tussen gezin en hulpverlener dragen bij aan het verloop van de interactie en het uiteindelijke resultaat in de behandeling (zie het Integratief Werkzame Factorenmodel in hoofdstuk 2; Pijnenburg 2010; Pijnenburg & Van Hattum, 2013). 

Veel auteurs zijn ervan overtuigd dat de (werk)alliantie of samenwerkingsrelatie van hulpverleners met het kind en de ouders de krachtigste werkzame factor is op microniveau. Daarbij valt een onderscheid te maken tussen persoonlijke alliantie, namelijk de emotionele band van samenwerkende partijen, en taakalliantie, oftewel de mate van overeenstemming over het samenwerkingsdoel en de geschikte aanpak om dat doel te bereiken. 

Onderzoek bij jeugdhulpcliënten laat zien dat cliënten effectieve hulpverleners typeren als: open, niet-oordelend, stimulerend, duidelijk, betrouwbaar, bereikbaar, betrokken en op zoek naar feedback. Zwakker bewijs is er voor de invloed van betrouwbaarheid, consistentie, een gelijkwaardige opstelling en empathie op (het opbouwen van) samenwerking tussen kinderen en jongeren, ouders en hulpverlener.

In onderzoek naar jeugdpsychotherapie schatten uiteenlopende auteurs de invloed van samenwerking als even groot of aanzienlijk groter dan die van de gekozen methodiek. De kwaliteit van samenwerking heeft vaak al vroeg voorspellende kracht, wanneer nog nauwelijks sprake kan zijn van verbetering. Die observatie suggereert dat een adequate samenwerking geen gevolg, maar een katalysator is van positieve verandering (Barnhoorn et al., 2013).

Het lijkt er verder op dat de samenwerkingsrelatie in sterkere mate bepaald wordt door het gedrag en de kenmerken van de professional dan door het gedrag en de kenmerken van de cliënt. Onderzoek, met vooralsnog zwakke bewijskracht, in het preventieve veld wijst op het belang van wederkerigheid en respect in de relatie tussen professionals en kinderen en ouders. Een interactieve aanpak, waarin ruimte is voor de behoeften en percepties van de betrokken gezinsleden of waarbij sprake is van partnerschap met het gezin, heeft een positieve invloed. Zowel op de tevredenheid van ouders en professionals als op het effect van het hulpaanbod. 

Wél al beperkt gedocumenteerd is de invloed van positieve verwachtingen van cliënten op het resultaat van psychosociale hulpverlening. Contactuele vaardigheden van hulpverleners en aandacht voor het eigen verhaal van het kind en de ouders blijken van invloed op die verwachtingen (Barnhoorn et al., 2013; Hoek, 2013).

Onderzoek en praktijkervaring laten zien dat een open en niet-veroordelende houding een basisvoorwaarde is voor het aangaan van het gesprek (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2009; Van Rossum, Ten Berge, & Anthonijsz, 2008; Turnell & Edwards, 2009).

Wat is de basishouding van de jeugdprofessional?

Sleutelbegrippen in de basishouding van een goede jeugdprofessional zijn respect, partnerschap en openheid. Deze principes staan gedurende het gehele hulpverleningsproces centraal. De opvattingen en methoden van werken van Rogers zijn essentieel als ‘basis voor hulpverlening’. Deze basis is gestoeld op onvoorwaardelijke positieve waardering, echtheid en empathie (Lang & Van der Molen, 2003).

Onvoorwaardelijke positieve waardering

Als jeugdprofessional streef je ernaar een goede, helpende relatie met het kind en de ouders tot stand te brengen. Daarvoor is het nodig dat je de band tussen hen erkent, evenals de verantwoordelijkheid van de ouders voor de opvoeding. In gesprekken probeer je de hulpvragers te accepteren zoals ze zijn, met al hun goede en slechte gedachten, gevoelens en gedragingen. Dit impliceert respect en de erkenning van hun recht om er een veelheid van (afwijkende) opvattingen en gedragingen op na te houden. Je laat ze in hun waarde met alles wat ze zijn en niet zijn, kunnen en niet kunnen, en je respecteert het eigene van het kind en de ouders (Hoek, 2013; Lang & Van der Molen, 2003).

Echtheid

Als goede jeugdprofessional functioneer je authentiek, transparant en geïntegreerd in je relatie met het kind en de ouders. Je streeft ernaar om in het contact met deze hulpvragers de ideaaltoestand van congruentie te bereiken: ‘echtheid’. Je bent dus zuiver, veinst niet en bent degene waarvoor je doorgaat. In de eerste plaats ben je echt en eerlijk tegenover jezélf; je mag allerlei positieve en negatieve gedachten en gevoelens over het kind en de ouders toelaten in je eigen beleving, om ze vervolgens te erkennen en na te gaan wat je er in het contact eventueel mee kan doen. Deze transparantie schept duidelijkheid voor het kind en de ouders (Lang & Van der Molen, 2003).

Empathie

Het is ook belangrijk om je als jeugdprofessional in te leven in het kind en de ouders. En om je zo uit te drukken dat blijkt dat je aanvoelt en begrijpt wat er in de gezinsleden omgaat. Aansluiting op gedachten en gevoelens van gesprekpartners is cruciaal voor goede communicatie, probleemoplossing en samenwerking. Dit vraagt om het vermogen je zó uit te drukken dat het kind en de ouders zich begrepen voelen. Die manier van uitdrukken kan diverse vormen aannemen: van een gesproken woord of een gebaar tot een lichaamshouding of gelaatsuitdrukking. 

Je empathie als jeugdprofessional draagt eraan bij dat hulpvragers zich veilig bij je voelen. Je empathie komt voort uit het vertrouwen dat het kind en diens ouders zélf de meest passende, eigen herstelmogelijkheden vinden. Je bent terughoudend in het volgen van je eigen oordelen over wat het kind en de ouders het best kunnen doen. Tegelijkertijd probeer je de feiten en gevoelens te ordenen die de hulpvrager uit en doe je een poging om die in hun samenhang te plaatsen. 

Ook probeer je aan te voelen hoe de hulpvrager die feiten en gevoelens beleeft. Je doel is een beeld te krijgen van de denk-, leef-, en gevoelswereld (het ‘referentiekader’) van de hulpvrager. Je ordent zo nodig ook de feiten en omstandigheden in het leven van het kind en de ouders als deze hun verhaal warrig vertellen. Je geeft uitdrukking aan betekenissen in de beleving van de hulpvrager: betekenissen waarvan deze zich veelal maar ten dele bewust is. Afhankelijk van je relatie met het kind en de ouders zal er meer of minder verheldering of nuancering liggen in je apathische reacties (Hoek, 2013; Lang & Van der Molen, 2003).

Voorwaarden voor de samenwerkingsrelatie in de vraagverhelderingsfase

In de vraagverhelderingsfase ga je als jeugdprofessional een (werk)alliantie aan met de hulpvragers. In deze fase gelden vooral professionele voorwaarden. Er zijn relationele en zakelijke professionele voorwaarden: 

• Relationele professionele voorwaarden: in staat zijn tot een luisterende, empathische, ondersteunende en integere houding. Als je deze relationele kwaliteit toont, geef je het kind en de ouders het gevoel dat er naar ze geluisterd wordt, dat ze worden begrepen en dat ze serieus worden genomen. De veronderstelling is dat ze daardoor meer bereid zullen zijn om aan het onderzoek mee te werken en minder defensief zullen reageren bij de verstrekking van informatie. Bovendien is de kans dan groter dat ze vertrouwen zullen hebben in jou als hulpverlener, de diagnose(s) en de aanbevelingen voor hulpverlening.
• Zakelijke professionele voorwaarden: verschaffen van correcte, heldere en onpartijdige informatie. Bijvoorbeeld over verwachtingen, afgestemd op het referentiekader van het kind en de ouders, maar ook over mogelijke alternatieven als er geen vervolgtraject plaatsvindt. Als je voldoet aan de zakelijke professionele voorwaarden, ben je bovendien op de hoogte van de wettelijke bepalingen en beroepsvoorschriften waaraan je behoort te voldoen (De Bruyn et al., 2003).

De kwaliteit van handelen en de kans op succes hangen onder meer af van de wijze waarop je als professional omgaat met aspecten als emotie, macht en normen en waarden. Ze worden ook bepaald door de mate waarin je creatief op de probleemsituatie van de hulpvrager kunt reageren (Van Strien, 2000). 

Het is jouw taak om voor hulpvragers duidelijkheid te scheppen over de gang van zaken en hen uit te nodigen te vertellen wat zij op hun hart hebben. Het is belangrijk om een sfeer en omgeving van begrip, warmte en acceptatie te bieden waarin het kind en de ouders zich veilig en vrij voelen en zich open kunnen uiten. Je beschouwt de hulpvrager als mens, als gesprekpartner en dus als belangrijkste subject in het onderzoek. Als jeugdprofessional luister je; het kind en de ouders merken bij jou dat ze vrijuit mogen praten of, als ze dit nog niet durven, nog wat om de hete brij heen mogen draaien. Je bent aanvankelijk vooral vertrouwensfiguur en complimenteert het kind en de ouders geregeld met hun pogingen om over hun situatie te vertellen of deze aan te pakken. Zodra er een begin van goed contact is, probeer je hulpvragers te stimuleren iets meer te vertellen (Lang & Van der Molen, 2003).

Doelen van het eerste gesprek

Je eerste gesprek met hulpvragers heeft verschillende doelen:

• Het eerste doel van een eerste gesprek is dat je een zodanige werkrelatie met hulpvragers tot stand brengt dat zij zich veilig genoeg voelen om zich te durven uiten. Zo’n eerste gesprek kan voor hulpvragers een bedreigend karakter hebben. Het is van belang dat je probeert om het kind en de ouders op hun gemak te stellen. 
• Het tweede doel van het gesprek is de problemen eerst rustig te verkennen, zonder dat de hulpvragers daarbij het gevoel krijgen dat er van alles van hen verwacht wordt. Om deze rustige verkenning te bevorderen is het nodig om goed te luisteren en begrip te tonen. 
• Het derde doel is om samen met het kind en de ouders enige ordening in de problemen aan te brengen. 
• Het vierde doel is dat je hun van meet af aan zoveel mogelijk duidelijkheid verschaft over wat zij van je kunnen verwachten (voorlichting) (Lang & Van der Molen, 2003).