Richtlijn
Kindermishandeling
Jongeren op muurtje met alleen voeten zichtbaar
Ga naar

Beslissen (stap 5)

Toelichting op de aanbevelingen

  • Beslis nooit alleen.

  • Neem twee beslissingen op basis van de volgende vragen:

    • Is melden noodzakelijk? Dit is het geval bij acute of structurele onveiligheid.
    • Is hulp verlenen of organiseren (ook) mogelijk?

    Handel vervolgens naar deze beslissingen.

  • Spreek expliciet met betrokken professionals en ouders en kind af wie de regie heeft over de hulp rond het gezin.

  • Werk gestructureerd en methodisch naar een beslissing toe volgens de principes van ‘structured decision-making’. Doe dit multidisciplinair waar dat relevant is, en zoveel mogelijk in dialoog met de ouders (‘shared decision-making’).

  • Realiseer je dat het werken met (vermoedens van) kindermishandeling gepaard gaat met onzekerheden; ook voor ouders, kinderen en andere betrokkenen is het een onzekere tijd.

In deze fase ga je als jeugdprofessional na of je voldoende in staat bent om zelf effectieve hulp te bieden of te organiseren. Het eerste doel van die hulp is om veiligheid voor het kind te creëren of herstellen. Wat kun je als jeugdprofessional zelf, samen met de ouder(s) oppakken? Welke oplossingen ziet/zien de ouder(s) zelf? Welke rol kan het sociale netwerk spelen? En welke andere deskundigheid en vormen van begeleiding zijn hier nodig? Je monitort vervolgens het effect van de begeleiding die je zelf biedt, maar ook het effect van andere formele en informele hulp daaromheen. De veiligheid voor het kind is hierbij steeds leidend.

In alle situaties waarin je vindt dat de veiligheid van het kind opnieuw bedreigd wordt, neem je een nieuwe beslissing over de gevolgen van die bedreiging. Is er voldoende actuele informatie beschikbaar en leidt de hulpverlening niet tot een verbeterde veiligheid, dan volgt een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming. Die melding vindt plaats door een professional die gemandateerd is door de gemeente. Is er onvoldoende actuele informatie of geen ingang meer bij het gezin, dan volgt een melding bij Veilig Thuis. Zie ook Dreigende uithuisplaatsing in crisissituaties in de richtlijn Uithuisplaatsing en terugplaatsing en de richtlijn Samen beslissen over hulp.

In stap 5 neem je twee beslissingen op basis van de volgende vragen:

  1. Is melden noodzakelijk? Dit is noodzakelijk als er sprake is van acute of structurele onveiligheid.
  2. Is hulp verlenen of organiseren (ook) mogelijk? Hulp verlenen is mogelijk als:
  • de professional in staat is om effectieve/passende hulp te bieden of te organiseren;
  • de betrokkenen meewerken aan de geboden of georganiseerde hulp;
  • de hulp leidt tot duurzame veiligheid.

Methoden voor besluitvorming rond kindermishandeling

Gedeelde besluitvorming (shared decision-making)

Dit begrip, afkomstig uit de medische wereld, werd geïntroduceerd vanuit de behoefte aan een meer patiëntgerichte zorg. Daarbij gelden de volgende kenmerken (Charles et al., 1997):

  • Er zijn minimaal twee personen: de professional en de cliënt. Zij wisselen de benodigde informatie uit.
  • Beide partijen zetten zich in om tot consensus te komen over een behandeling of interventie.
  • Er wordt een besluit genomen over de uit te voeren behandeling (of: ‘agree to disagree’) (Elwyn & Charles, 2001).

De volgende stappen worden hierbij doorlopen, over en weer in interactie:

  • Definiëren van het probleem waarover een besluit nodig is.
  • Informatie verstrekken (voor- en nadelen).
  • Definiëren van risico’s.
  • Bepalen van de mogelijkheden en afwegingen.
  • Samen kiezen (beslissen).

Bij (vermoedens van) kindermishandeling is shared decision-making in de oorspronkelijke betekenis echter niet altijd mogelijk. Ouders bij wie er een vermoeden is van kindermishandeling, komen niet zelf met een hulpvraag en zijn daarom in eerste instantie lang niet altijd gemotiveerd voor hulp. Maar juist daarom is belangrijk om de ouders en kinderen vanaf het begin te betrekken bij het besluitvormingsproces, en hier transparant over te zijn. Dat is een investering voor de hulp die volgt. Het geeft vertrouwen, laat respect zien en vergroot de kans op een positieve samenwerking. Beslissen in dialoog met ouders en kinderen is een belangrijke kans om de veiligheid en het welzijn van kinderen te vergroten (Howe, 2010). Ouders en kinderen kunnen binnen gestelde kaders ook meedenken over oplossingen (Turnell & Edwards, 1999). Belangrijk is dat het kind centraal staat, en niet de schuldvraag. 

In de exploratiefase betekent een gedeelde besluitvorming dus dat je als jeugdprofessional met het gezin overeenkomt wat de vraag en het probleem van het kind en het gezin is. En hoe de veiligheid van het kind bereikt kan worden. Gedeelde besluitvorming speelt niet bij het verifiëren van vermoedens of verdenkingen en het vaststellen van kindermishandeling. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken. 

Multidisciplinair beslissen

De input van verschillende professionals is essentieel voor een goede oordeelsvorming over de problematiek, en voor de beslissing welke interventie nodig is om een kind te beschermen en diens welzijn te bevorderen (Sidebotham et al., 2010). Het gaat hierbij zowel om externen van betrokken instanties als om interne professionals (werkbegeleider, gedragswetenschapper, vertrouwensarts, teamleider).

Bij beslissingen over de veiligheid van kinderen heb je als jeugdprofessional te maken met diverse instanties of teams. Zoals het sociaal (wijk)team, de school, het MDO (Multidisciplinair overleg) en het CJG. Voor de best mogelijke hulp en ondersteuning in het gezin is het belangrijk dat instanties samen optrekken en expliciete afspraken maken over de regie – zowel onderling als met de ouders en kinderen. Vaak kan de regie belegd worden bij het sociaal wijkteam/lokaal team. Belangrijk is vooral dát het afgesproken wordt en dat voor iedereen duidelijk is wie de regie heeft en het centrale aanspreekpunt is. Neem als jeugdprofessional het initiatief als dat nodig lijkt en wijs andere professionals daar ook op. Neem besluiten bij voorkeur samen met ouders, zo mogelijk ook met kinderen en eventueel het sociaal netwerk.

Team- en multidisciplinaire besluitvorming heeft als voordeel dat professionals met elkaar in gesprek gaan over hun afwegingen. Zo komen verschillen tussen professionals aan het licht, waardoor elkaars visie kunnen aanscherpen. Teams komen vaker tot eenduidige beslissingen dan individuele professionals (Pijnenburg, 1996). Maar onderzoek wijst ook uit dat teambesluitvorming niet per definitie tot betere beslissingen leidt. Professionals blijken in teams lang stil te staan bij de verzamelde informatie. Dit leidt niet altijd tot heldere en systematische besluitvorming. Zo blijkt er weinig verband tussen de verzamelde informatie en de genomen beslissingen. Bovendien kunnen valkuilen zich ook in teambesluitvorming voordoen. Het risico bestaat bijvoorbeeld dat iedereen in dezelfde richting gaat denken als degene die de zaak inbrengt (De Jong, 2004; De Langen, 2004; Pijnenburg, 1996). Ook multidisciplinaire beslisteams kunnen last hebben van tunnelvisie. Munro (2005) raadt daarom aan om in ieder multidisciplinair overleg, bij toerbeurt, expliciet een professional het proces te laten bewaken als ‘advocaat van de duivel’.

Voor effectieve team- en multidisciplinaire besluitvorming is het nodig dat elke professional vanuit zijn organisatie het mandaat heeft om de beschikbare informatie te delen en beslissingen te nemen. Het vraagt ook van professionals dat zij goed voorbereid naar de bijeenkomst komen, zodat zij hun bijdrage kunnen leveren aan het besluitvormingsproces. Dit proces moet gestructureerd en doelgericht verlopen, zodat er na afloop een heldere beslissing ligt en alle deelnemers weten wat er van hen verwacht wordt. Effectieve samenwerking tussen organisaties op cliëntniveau vraagt om commitment van de organisaties (management), een omgeving die wederzijds vertrouwen en samenwerking bevordert, processen en systemen die de samenwerking vergemakkelijken en ondersteuning van individuele professionals (Bartelink & Kooijman, 2013).

Verdieping en onderbouwing

Multidisciplinaire aanpak kindermishandeling (MDA++) 

MDA++ staat voor: Multidisciplinaire Aanpak. In deze aanpak is er een samenwerking tussen de verschillende sectoren (de eerste +), specialisten (de tweede +), het sociaal team en het gezin met het sociale netwerk. Een MDA++ is er voor gezinnen waarin sprake is van ernstige, acute of structurele onveiligheid en waarin geweldspatronen doorbroken moeten worden. Een MDA++ team kan wisselen van samenstelling al naar gelang de fase waarin het gezin zich bevindt en wat er nodig is.  

Uitgangspunten van een MDA++ zijn: 

  • Integraal (op alle leefgebieden) en multi-sectoraal werken.
  • Beschikking over specialismen (o.a. op gebied van trauma) en diverse disciplines.
  • Systeemgericht.
  • Met casusregie (door Veilig Thuis of sociaal wijkteam/lokaal team).
  • Gefaseerd werken: eerst zorgen voor directe veiligheid, onderzoeken wat er gebeurd is en de noodzakelijke eerste behandeling bieden; daarna risicogestuurde zorg; trauma-geïnformeerde en herstelgerichte zorg; en tot slot de structurele borging van de veiligheid.
  • Vanuit gedeelde informatie.
  • Met een gezamenlijk plan.
  • Met ouders/gezin en betrokkenen samen.
  • Volgen van het kind en het gezin om zeker te stellen dat het integrale behandelplan wordt uitgevoerd (Huurdeman & De Jong, 2014).

Gezinnen worden verwezen of overgedragen aan een MDA++ wanneer dit op basis van de veiligheidstaxatie (Triage-instrument) en na afstemming met politie en Openbaar Ministerie (OM), nodig wordt geacht. Bij acute zaken betreffende seksueel misbruik is er directe toegang tot de MDA++ via het Centrum voor Seksueel Geweld (CSG).

De voorlopers van de MDA++ staan ook wel bekend als:

  • Multidisciplinair Centrum aanpak Kindermishandeling (MDCK) Kennemerland
  • Multidisciplinair centrum kindermishandeling Friesland
  • Veilig Verder-team Den Haag
  • Intersectorale aanpak van kindermishandeling in Gelderland
  • Transmuraal Academisch Samenwerkingsverband Kindermishandeling (TASK) Amsterdam
  • Transmurale Aanpak voor veilige Leefomgeving Kind (TALK) Utrecht

Al deze partijen werken multidisciplinair. In Kennemerland is daarbij ook het ‘one-stop-shop–principe’ gerealiseerd, waarbij op één locatie zowel medisch onderzoek als kindvriendelijk studioverhoor door de politie, psychodiagnostisch onderzoek en risicotaxatie plaatsvinden. Daardoor hoeven ouders en kinderen maar één keer hun verhaal te doen en kan er veel sneller toegewerkt worden naar een veiligheids-, hulpverlenings- en herstelplan.  

Beslissen in onzekerheid

Jeugdprofessionals nemen beslissingen in complexe situaties waarin (mogelijk) sprake is van kindermishandeling. Beslissen in dergelijke situaties is per definitie moeilijk. Werken met kindermishandeling is vooral weten om te gaan met onzekerheden. Besluitvorming is een proces en vindt niet ‘plotseling’ plaats als ‘laatste stap’ van een meldcode kindermishandeling: een besluit ontwikkelt zich. De scheidslijn tussen de onderdelen 4 (wegen van ernst en risico) en 5 (beslissen) in de meldcode valt dan ook niet scherp te trekken.

Beslissen over kindermishandeling is bovendien lastig omdat:

  • kindermishandeling een psychosociaal probleem is waarbinnen allerlei vormen en gradaties bestaan en er – anders dan bijvoorbeeld bij een medische aandoening – geen sprake kan zijn van zogenaamde ‘slagboom-diagnostiek’ (een vrouw kan niet ‘een beetje zwanger’ zijn);
  • de implicaties van een verkeerd besluit ernstig kunnen zijn;
  • iedere betrokkene zijn of haar eigen verhaal, perspectief en belangen heeft;
  • jeugdprofessionals vaak moeten beslissen onder tijdsdruk;
  • ouders vaak zelf (nog) geen hulpvraag of motivatie hebben. 

Het gaat dus om ‘beslissen in onzekerheid’ (Munro, 1999). Het werken met onzekerheden betekent dat er fouten gemaakt kunnen worden. Fouten ontstaan door valkuilen in de oordeelsvorming (Ten Berge & Vinke, 2006) maar ook door kenmerken van processen en systemen (Munro, 2005). Zoals: 

  • Factoren bij de professional zelf, zoals emoties en eigen normen en waarden.
  • De beperkingen van instrumenten: instrumenten kunnen maar tot op zekere hoogte informatie geven of voorspellen; even belangrijk is de professionele blik en onderbouwde intuïtie.
  • Factoren met betrekking tot de context van de organisatie: jeugdprofessionals moeten enerzijds opkomen voor het kind en het gezin, maar hebben daarnaast te maken met de doelstellingen van de organisatie (financiële beperkingen, capaciteit etc.). 

Volgens Reason (2000) moet geanticipeerd worden op fouten en moet het systeem zodanig ingericht zijn dat de schade ten gevolge van fouten geminimaliseerd wordt: “We cannot change the human condition, but we can change the conditions in which humans work.” In een goed functionerend systeem zijn er ‘checks’ geïnstalleerd die voorkomen dat fouten zich kunnen opstapelen. Zogenaamde feedback-loops (terugkoppeling) en het leren van fouten door bijvoorbeeld intervisie spelen daarbij een belangrijke rol. 

Valkuilen en knelpunten zijn bijvoorbeeld (Munro, 1999):

  • De neiging om besluitvorming te vereenvoudigen en zich op basis van beperkte informatie een oordeel te vormen. Vaak past men een eerste oordeel niet snel meer aan. Daarbij wordt gezocht naar informatie die het eerste oordeel bevestigt en wordt informatie die tegenstrijdig is aan het eerste oordeel genegeerd (tunnelvisie).
  • De neiging om te beslissen op basis van informatie die recent of levendig is of sterke emoties oproept. Hierdoor kan een vertekend beeld van de situatie ontstaan.
  • De neiging om snel een oorzakelijk verband te veronderstellen zonder na te gaan of dat verband er daadwerkelijk is.
  • De neiging om impliciet en intuïtief te beslissen, waarbij persoonlijke kenmerken, ervaringen en beeldvorming van de persoon die de besluiten neemt een invloedrijke rol hebben.
  • De neiging om ongestructureerd beslissingen te nemen. De relatie tussen de verzamelde informatie en de genomen beslissingen blijkt mager (De Jong, 2004; De Langen, 2004).
  • De verschillen tussen professionals in de ‘beslisdrempels’ die zij hanteren. Oftewel: hoe snel zij geneigd zijn om in te grijpen. De hoogte van de beslisdrempel verschilt per hulpverlener en hangt vooral af van het soort fouten dat hij het liefst wil vermijden: valspositieven (onterecht ingrijpen) of valsnegatieven (onterecht niet ingrijpen) (Dalgleish, 1997). Naast werkervaring hebben ook de eigen normen en waarden en voorgeschiedenis van de professional en eerdere incidenten (in de media) invloed op de hoogte van de beslisdrempel.

Maar: “Fouten maken mag, ze verzwijgen niet.” (Doeleman in TKM-special professionaliteit & professionalisering; Augeo Foundation, 2013b.) Dus: “Admit that you may be wrong.” (Turnell & Edwards, 1999.)

Daarom is het belangrijk om te bedenken wat goede besluitvorming is.
 
Goede besluitvorming rond kindermishandeling voldoet aan de volgende criteria (o.a. Bartelink et al., 2010):

  • Besluitvorming is professioneel: beslissingen zijn transparant en goed onderbouwd en komen systematisch en doelgericht tot stand (volgens principes van ‘structured decision-making’ (SDM). Beslis nooit alleen, overleg altijd en werk samen, registreer alle stappen bij besluitvorming en overwegingen in het dossier.
  • Besluitvorming is evidence- of science-based: beslissingen zijn gebaseerd op theorieën over het ontstaan en instandhouden van kindermishandeling en onveilige opvoedingssituaties en op kennis over ‘wat werkt’.
  • Besluitvorming komt ‘in dialoog’ met ouders en kinderen tot stand: beslissingen worden samen met ouders en zo mogelijk met het kind genomen, tenzij de omstandigheden dermate dreigend zijn dat overleg met ouders structureel onmogelijk blijkt.
  • De veiligheid van kinderen staat centraal.

Systematisch beslissen

Ter verbetering van de besluitvorming over kindermishandeling is voor Veilig Thuis de ORBA-werkwijze ontwikkeld (Ten Berge & Vinke, 2006). ORBA staat voor Onderzoek, Risicotaxatie, Besluitvorming AMK’s. Gedeelde besluitvorming maakt niet expliciet deel uit van deze werkwijze maar kan ondervangen worden door het incorporeren van noties uit de oplossingsgerichte benadering (De Shazer, 1993) en Signs of Safety (Turnell & Edwards, 1999). Ook wordt geen expliciete aandacht besteed aan ‘wat werkt’ in de aanpak van kindermishandeling: kennis over welke hulp effectief is om kindermishandeling te stoppen, in de toekomst te voorkomen en/of de gevolgen ervan te verminderen.

De doelen van ORBA zijn:

  • Gestructureerde besluitvorming binnen Veilig Thuis bevorderen.
  • Ondersteuning bieden aan hulpverleners bij het analytisch denken over zaken waarin mogelijk kindermishandeling speelt door:
    • het besluitvormingsproces inzichtelijk te maken. Dat doe je door in dit proces een aantal processtappen te onderscheiden: verzamelen, ordenen, analyseren, concluderen en beslissen;
    • handreikingen te bieden voor de informatieverzameling; 
    • een kader te bieden voor het ordenen van de informatie volgens de indeling:
      • vermoedelijke kindermishandeling
      • kind
      • opvoeding en verzorging
      • ouder
      • gezin en omgeving
      • hulpverlening