Wat is gehechtheid en hoe ontwikkelt zich dat?

Gehechtheid is een duurzame, affectieve band tussen een kind en diens verzorgers, waardoor het kind zich (emotioneel) veilig voelt. Alle jonge kinderen hechten zich aan de personen die voor hen zorgen. Dat kan dus ook een niet-biologische ouder zijn. Op basis van allerlei dagelijkse interacties tussen kind en ouder komt de gehechtheidsrelatie tot stand in het eerste levensjaar (Bowlby, 1988). De ouder reageert op huilen en lachen, geeft het kind te eten, doet het in bad, troost of kalmeert het kind, verschoont luiers, en speelt met het kind. Op die manier verschaffen ouders hun kind een gevoel van veiligheid (Bohlin et al., 2000). Naast aan de ouders hechten kinderen zich aan andere volwassenen die een stabiele rol spelen in hun leven, zoals de grootouders of een pedagogisch medewerker. Zo ontstaat een netwerk van gehechtheidsrelaties, al hebben kinderen vaak wel een voorkeur voor de ene persoon boven de andere.

Gehechtheid verandert

Aan het einde van het eerste levensjaar zijn kinderen doorgaans gehecht aan hun belangrijkste opvoeders. Jonge kinderen laten in hun gedrag zien dat ze gehecht zijn aan hun ouders: ze zoeken nabijheid, troost en bescherming bij die ouder als ze bang, moe of verdrietig zijn.

Naarmate een kind ouder wordt, verandert dat gehechtheidsgedrag: het kind raakt niet direct van streek als de ouder uit beeld is, en heeft niet altijd de fysieke nabijheid van de ouder nodig. Maar ook voor kinderen in de basisschoolleeftijd geldt dat de gehechtheidsfiguur (de ouder) de belangrijkste bron van emotionele en sociale steun is (Koehn & Kerns, 2018).

De basis van een gehechtheidsrelatie wordt gevormd door iemands ‘intern(e) werkmodel (Bretherton & Munholland, 2008). In dit cognitieve model worden alle verwachtingen ten aanzien van de gehechtheidspersoon opgeslagen op basis van de opgedane ervaringen. Dit werkmodel van gehechtheid is ‘veranderbaar’: positieve ervaringen met de ouders kunnen een onveilig werkmodel doen veranderen in een veilig model.

Fundament voor optimale ontwikkeling

Een veilige gehechtheidsrelatie legt een belangrijk fundament voor de optimale ontwikkeling van een kind (Shonkhoff et al., 2006). Kinderen die emotionele veiligheid ervaren in het contact met hun ouders, leren met de hulp van hun ouders hun emoties te reguleren (Mikulincer & Shaver, 2019; Pallini et al., 2018). De gehechtheidsrelatie is verder ook bepalend voor het zelfvertrouwen van kinderen of jongeren en de sociale relaties die ze aangaan (Cooke et al., 2016; Shaver et al., 2016).

Verstoorde gehechtheid is schadelijk

Ook kinderen die verwaarloosd of mishandeld worden, hechten zich aan hun ouders. Maar zij ontlenen geen emotionele veiligheid aan deze relatie. De ene keer biedt de ouder steun, maar een andere keer roept dezelfde ouder angst op, bijvoorbeeld omdat de ouder onvoorspelbaar of boos gedrag laat zien. Dergelijke ervaringen kunnen ertoe leiden dat een kind een verstoorde gehechtheidsrelatie ontwikkelt. Zo’n relatie is schadelijk voor de sociaal- emotionele ontwikkeling van het kind (Allen et al., 2008; Vasileva & Petermann, 2018).

Voorwaarden voor veilige gehechtheid

Voor het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie zijn er drie basale ‘voorwaarden’: sensitief reageren op het jonge kind, continuïteit in de aanwezigheid van de gehechtheidspersoon, en het vermogen van de ouder om te ‘mentaliseren’. Hieronder lees je iets meer over deze voorwaarden.

1. Sensitief reageren

Voor het ontstaan van een veilige relatie is het allereerst belangrijk dat dat de ouder sensitief en voorspelbaar reageert op signalen van het jonge kind (Fearon & Belsky, 2018). Dat wil zeggen: de ouder staat open voor de signalen van het kind, begrijpt die signalen goed en kan daarop snel en adequaat reageren. Zo leren kinderen dat hun ouder beschikbaar is als ze zich pijn gedaan hebben, of als ze verdrietig of bang zijn (veilige haven). Ouders bieden een veilige uitvalsbasis doordat ze het zelfvertrouwen van hun kind stimuleren met complimentjes. Door samen plezier te maken, maar ook door structuur te bieden en grenzen te stellen, afgestemd op de leeftijd van het kind. 

Sensitief reageren wil overigens niet zeggen dat kinderen altijd hun zin moeten krijgen of dat de zaken altijd gaan zoals het kind dat wil. Vaak zal het nodig zijn om een compromis te zoeken, of moet de ouder ingaan tegen de wensen of verlangens van het kind. Maar ook dat kan op een sensitieve en invoelende manier. Als je uitlegt waarom je iets doet, en laat zien dat je de gevoelens van het kind serieus neemt, is dat ook sensitief reageren. Sensitief en voorspelbaar reageren is iets wat de meeste volwassenen intuïtief doen. Maar dit gedrag valt ook te trainen, bijvoorbeeld met een interventieprogramma waarbij ouders feedback krijgen op hun eigen gedrag (Juffer et al., 2017). Zie verder Aanpak en interventies. 

2. Continuïteit in aanwezigheid

Een tweede voorwaarde om een veilige gehechtheidsrelatie te kunnen opbouwen is continuïteit in de aanwezigheid van de gehechtheidspersoon. Verondersteld wordt dat kinderen zich aan een beperkt aantal volwassenen kunnen hechten, en dat die volwassenen met enige regelmaat met het kind omgaan, zodat het vertrouwen kan groeien. Het aantal volwassenen dat voor het kind zorgt, is daarom bij voorkeur niet te groot en wisselt niet te vaak. Geschat wordt dat dat kinderen zich kunnen hechten aan maximaal ongeveer zes volwassenen (Van IJzendoorn, 2008). 

3. Mentaliseren

In de derde plaats blijkt uit recent onderzoek dat het vermogen om te ‘mentaliseren’ door de ouder van groot belang is voor het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie (Zeegers et al., 2017). Mentaliseren houdt in dat ouders gevoelens en gedachten van de baby zien en (h)erkennen, en daar in hun gedrag rekening mee houden. De ouder benoemt wat de baby doet, denkt of voelt. Stel dat de baby huilt, dan verwoordt de ouder de gevoelens van de baby, bijvoorbeeld: “Je voelt je niet fijn, je bent erg moe.” Een ouder die mentaliseert, verplaatst zich duidelijk in het perspectief van de baby, en verwoordt dat ook. Zo helpt de ouder het kind een veilige gehechtheidsrelatie te ontwikkelen. In Oorzaken en factoren gaan we uitgebreider in op de vraag welke factoren van belang zijn in de ontwikkeling van een gehechtsheidsrelatie.

Verschillende vormen van onveilige gehechtheid 

Bij jonge kinderen die veilig gehecht zijn aan hun ouder(s), is er een balans tussen het verkennen van de omgeving (exploreren) en het zoeken van de nabijheid van de ouder. Zolang de ouder in de buurt is, voelen kinderen zich op hun gemak en kunnen ze de omgeving verkennen. Maar zodra kinderen bang of verdrietig zijn, staken ze hun spel om de nabijheid van de ouder op te zoeken.

De ouder biedt zowel de veilige uitvalsbasis van waaruit het kind de omgeving kan verkennen, als de landingshaven waarnaar het kind terugkeert bij spanning of angst. Bij onveilig gehechte kinderen is deze balans zoek. In het ene uiterste fungeert de ouder niet als veilige uitvalsbasis, waardoor het kind nauwelijks aan exploratie en spel toekomt. Het kind is altijd bezig met nabijheid zoeken. In het andere uiterste fungeert de ouder niet als veilige haven bij wie het kind troost kan vinden. Het kind is vooral aan het exploreren, en zoekt vrijwel nooit troost – zelfs niet als het van streek is. Kenmerkend voor onveilig gehechte kinderen is het gebrek aan vertrouwen in zichzelf en in hun omgeving.

Onder de noemer van ‘onveilig gehecht’ worden drie verschillende vormen van onveilige gehechtheidsrelaties onderscheiden: vermijdende, ambivalente en gedesorganiseerde gehechtheid. Deze vormen van onveilige gehechtheid resulteren in verschillend gedrag (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010). Basic Trust biedt een infosheet met toelichting op deze verschillende vormen gehechtheidsrelaties aan de hand van alledaagse voorbeelden uit het leven van kinderen van 2 tot 5 jaar (Spruit, Willems, Uittenbogaard & Noom, 2018).

1. Vermijdend

Vermijdend gehechte kinderen hebben, na veelvuldig te zijn afgewezen, geleerd geen beroep meer te doen op hun ouders als ze stress ervaren. Deze kinderen richten hun pijn, verdriet of angst eerder naar binnen, of reageren agressief bij spanning. In sociale contacten houden ze liever afstand; ze kunnen hun eigen boontjes wel doppen.  

2. Ambivalent

Ambivalent gehechte kinderen zijn vooral onzeker door het sterk wisselende, inconsistente gedrag van hun ouders. Ze zoeken voortdurend nabijheid en zijn soms erg aanhankelijk, passief of boos. Ze missen het zelfvertrouwen van een veilig gehecht kind.

3. Gedesorganiseerd

Een derde groep kinderen is gedesorganiseerd/verstoord gehecht aan hun ouders. Van deze kinderen wordt ook wel gezegd dat ze een ‘verstoorde gehechtheidsrelatie’ met hun ouders hebben. Deze kinderen zijn doorgaans opgegroeid met ouders die zowel een bron van steun als een bron van angst zijn. Bijvoorbeeld doordat de ouders het kind mishandelen of depressief zijn. Of doordat een ouder het kind niet kan beschermen tegen het geweld dat plaatsvindt in het gezin. Het jonge kind kan zich niet aanpassen aan deze onoplosbare paradox en laat daarom vreemd, gedesorganiseerd gedrag zien. Zulke kinderen zoeken bijvoorbeeld nabijheid bij vreemde mensen, of ze gaan huilen als ze hun ouder weer zien na een korte scheiding. Oudere kinderen kunnen extreem angstig, controlerend en bazig gedrag laten zien (Wijnroks et al., 2006).

Hechtingsstoornis

Een hechtingsstoornis is een psychiatrische stoornis die ontstaat wanneer kinderen geen duidelijk aanwijsbare gehechtheidsfiguur hebben op wie ze zich kunnen richten. Om een hechtingsstoornis vast te stellen, moet je overigens eerst aantonen dat dat de stoornis niet veroorzaakt wordt door een ontwikkelingsstoornis bij het kind. In feite slaagt het kind er bij een hechtingsstoornis niet in om een gehechtheidsrelatie aan te gaan met diens ouders of verzorgers, als gevolg van verwaarlozing in de eerste jaren. Hiervan is sprake in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente wisseling van verzorgers.

De DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) onderscheidt twee typen stoornissen:

• Bij de geremde hechtingsstoornis (Reactive Attachment Disorder; RAD) zoekt een kind geen troost tijdens stress en reageert het niet of zelden op de troost die wordt aangeboden.
• Bij de ontremde contactstoornis (Disinhibited Social Engagement Disorder; DSED) benadert een kind onbekende volwassenen met onvoldoende (‘normale’) terughoudendheid. Dit heet ook wel ‘allemansvriend’-gedrag.

Discussies over indelingen

Strikt genomen zijn er twee typen onveilige gehechtheid (vermijdend- en ambivalent-gehecht) en is de gedesorganiseerde groep een andere categorie die niet helemaal samenvalt met de indeling veilig-onveilig. We rangschikken in deze richtlijn gedesorganiseerde kinderen onder de onveilige groep.

Er is veel discussie over de vraag of het ontremde type wel gezien moet worden als een hechtingsstoornis (Giltaij, 2017; Jonkman et al., 2014). In de DSM-5 wordt alleen het geremde type (RAD) als hechtingsstoornis gezien. De Amerikaanse richtlijn met betrekking tot hechtingsstoornissen (Zeanah et al., 2016) rekent echter beide typen (zowel het geremde als het ontremde type) tot de hechtingsstoornissen, en in deze richtlijn volgen we deze beslissing. Verschillende wetenschappers zijn van mening dat een hechtingsstoornis min of meer hetzelfde is als een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie. Qua uiterlijke verschijningsvormen bij het kind zijn er zeker duidelijke overeenkomsten (Van IJzendoorn, 2008).

Stoornissen komen weinig voor

Duidelijk is dat kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie en/of een hechtingsstoornis ernstige problemen hebben op het gebied van gehechtheid. Deze kinderen worden in hun ontwikkeling bedreigd door de gehechtheidsproblemen, en dat maakt ingrijpen nodig.

Omdat hechtingsstoornissen nog niet zo heel lang als afzonderlijke typen (RAD en DSED) worden onderscheiden, is er erg weinig bekend over hun prevalentie en verloop (Grietens, 2009). Volgens de Amerikaanse richtlijn zijn hechtingsstoornissen zeer zeldzaam (Zeanah et al., 2016). In een studie bij vierjarigen die in een instelling zijn opgegroeid, bleek 4% een geremde hechtingsstoornis (RAD) te hebben. Ook de ontremde contactstoornis (DSED) komt zeer weinig voor: in een hoogrisico-populatie van Poolse kinderen die mishandeling en verwaarlozing meegemaakt hebben, lijdt circa 17-18% aan de ontremde contactstoornis (Gleason et al., 2011).

Problematische gehechtheid: een definitie

In deze richtlijn omschrijven we problematische gehechtheid als een verzamelterm voor allerlei emoties en gedragingen van kinderen waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met hun ouders of verzorgers.

De term ‘problematische gehechtheid’ is van toepassing op kinderen en jongeren als:

• ze onveilig (vermijdend of ambivalent) gehecht zijn aan hun ouders én er sprake is van probleemgedrag als gevolg daarvan;
• hun gehechtheidsrelatie gedesorganiseerd of verstoord is;
• hun gehechtheidsrelatie verbroken is en ze daarvan nog steeds last hebben;
• ze een hechtingsstoornis hebben. Daaronder vallen zowel het geremde type (RAD) als het ontremde type (DSED).

Werken aan relatie

Een kind met een problematische gehechtheidsrelatie heeft altijd onvoldoende vertrouwen in zichzelf en anderen opgebouwd, maar de ernst van de problematiek varieert wel. Door te werken aan de gehechtheidsrelatie kan het vertrouwen altijd weer hersteld worden. Een problematische gehechtheidsrelatie is namelijk geen persoonskenmerk of karaktertrek van een kind, maar een kenmerk van de relatie tussen kind en volwassene.

Brede term: aandacht voor iedereen

In deze richtlijn hanteren we een brede invulling van de term ‘problematische gehechtheid’: zowel de psychiatrische stoornis als een onveilige gehechtheidsrelatie met gedragsproblemen vallen eronder. Deze brede definitie garandeert dat er in de jeugdhulp en jeugdbescherming passende aandacht is voor alle kinderen met een probleem in de gehechtheidsrelatie.

Gehechtheid in de praktijk

Als kinderen veilig gehecht zijn aan hun ouder(s), merk je dat aan het contact tussen ouder en kind. Jonge kinderen vinden het prettig om geknuffeld te worden, peuters laten zich troosten als ze zich pijn hebben gedaan en laten het de ouder merken als ze boos of verdrietig zijn. Basisschoolkinderen gehoorzamen de persoon aan wie ze gehecht zijn en zijn in staat om rekening te houden met andermans wensen.

Afwijkend gedrag

Voor kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie zijn deze zaken minder vanzelfsprekend. Zij maken doorgaans weinig oogcontact met hun ouder en er is minder spontaniteit en gezamenlijk plezier tijdens de interactie tussen ouder en kind. Na een conflict(je) met de ouder hebben deze meer moeite om de band weer te herstellen. Ze hebben minder inzicht in hun eigen emoties en het kost hen meer moeite om hun emoties te reguleren. Ze kunnen zich doorgaans ook minder goed inleven in anderen en hebben minder zelfvertrouwen dan veilig gehechte kinderen.

Kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie laten altijd ook probleemgedrag zien (zo hebben we een problematische gehechtheidsrelatie omschreven). Heel jonge kinderen kunnen hun gebrek aan emotionele veiligheid of basisvertrouwen ook uiten in niet willen slapen of niet willen eten.

Ernstige problemen

Kinderen met ernstige gehechtheidsproblemen zijn zeer onzeker over de emotionele beschikbaarheid van anderen, hebben een laag zelfbeeld en laten zich volledig overweldigen door hun eigen emoties. Vanuit hun onzekerheid hebben deze kinderen soms de neiging alles onder controle te willen houden. Dat kan ‘bemoeizuchtig’ overkomen. Sommige kinderen met ernstige gehechtheidsproblemen uiten hun gebrek aan basisvertrouwen in agressief, dominant gedrag. Deze kinderen manipuleren, hebben honger naar (negatieve) aandacht, vertonen druk, overactief gedrag, en hebben geen inzicht in de gevolgen van hun gedrag. Ze lijken constant in verzet, reageren prikkelbaar, en drammen hun zin door. Soms doen de kinderen zichzelf of anderen (emotioneel) pijn of vernielen ze spullen. Beloning of straf werkt bij kinderen met ernstige gehechtheidsproblemen vaak niet.

Aanpassen aan de omgeving

Er zijn ook kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie die zich juist te veel aanpassen aan hun omgeving. Zij gedragen zich alsof ze tevreden zijn, en geven geen blijk van hun gevoelens in verschillende situaties. Dit kan voor deze kinderen een zodanige gewoonte worden dat ze zichzelf ook niet meer bewust zijn van de gevoelens die ze ervaren. Deze kinderen leveren voor de omgeving vaak minder (openlijke) gedragsproblemen op, waardoor het gemakkelijke kinderen lijken. Ze kunnen extreem passief overkomen. Er is echter weinig zicht op wat er écht in hen omgaat. In Signalering en diagnostiek gaan we uitgebreider in op het signaleren van een problematische gehechtheidsrelatie. 

Zie voor een praktische toelichting van de verschillende gehechtheidsrelaties de infosheet van Basic Trust. Deze infosheet licht de veilige, vermijdende, afwerende en gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie toe aan de hand van alledaagse voorbeelden uit het leven van kinderen van 2 tot 5 jaar (Spruit, Willems, Uittenbogaard & Noom, 2018).

Probleem vaststellen

Eerst moet je vaststellen of een een problematische gehechtheidsrelatie heeft. Daarvoor vind je een stappenplan in Signalering en diagnostiek. 

Zijn er duidelijke aanwijzingen voor problemen met de gehechtheidsrelatie, dan is het belangrijk dat er iets gedaan wordt aan die gehechtheidsrelatie. Een belangrijke boodschap in deze richtlijn is dat problematische gehechtheidsrelaties altijd weer bijgestuurd kunnen worden, bij voorkeur via de ouders aan wie het kind gehecht is. Wanneer de gehechtheidspersoon – de ouder dus – sensitief en voorspelbaar op het kind reageert, kan een problematische gehechtheidsrelatie bijgesteld worden. Voorwaarde daarbij is wel dat ouder en kind zich in een redelijk stabiele situatie bevinden. In dat geval kunnen jeugdprofessionals ouders ondersteunen of coachen om sensitief te reageren op hun zoon of dochter.

Ouders ondersteunen

Daarnaast zijn er diverse preventieve interventies ontwikkeld om ouders te ondersteunen bij het sensitief reageren op hun kind (en diens problematische gedrag). Van deze interventies is de werkzaamheid op zijn minst theoretisch aangetoond. Ze zijn vooral geschikt voor kinderen tot ongeveer zeven jaar. Ook voor de behandeling van problematische gehechtheid bij kinderen vanaf zeven jaar zijn interventies beschikbaar. Hetzelfde geldt voor gezinnen die tot een specifieke risicogroep behoren. Hierbij worden ouders getraind om sensitief en adequaat te reageren op hun kind. Of ze leren mentaliseren met behulp van cognitieve gedragstherapie en psychotherapie. Zie verder Aanpak en interventies.

Vervangende relatie opbouwen

Er kunnen allerlei redenen zijn waarom het niet meer mogelijk is om ouders bij te sturen of te coachen in het sensitief reageren op hun zoon of dochter (eventueel met behulp van een interventie). Het kan zijn dat de ouder niet in staat is om sensitief om te gaan met het kind, of om dit te leren. Het kan ook dat die ouder niet meer beschikbaar is voor het kind, of dat er geen sprake is van een stabiele situatie. Dan is bijsturen van ouderlijk gedrag weinig zinvol. In die situaties is het heilzaam voor het kind om zich te hechten aan andere volwassen verzorgers zoals pleeg-/gezinshuisouders, of pedagogisch medewerkers (Juffer, 2010). Er wordt dan een nieuwe gehechtheidsrelatie opgebouwd, die deels kan compenseren voor de problematische gehechtheidsrelatie die het kind eerder had.

Oog houden voor het kind

Wanneer besloten wordt om een kind een nieuwe band te laten opbouwen met een volwassene, betekent dat niet dat de band met de ouders verbroken wordt. De gehechtheidsrelatie die kinderen in hun vroege jeugd hebben opgebouwd met hun ouder(s), moet gerespecteerd worden (Bowlby, 1980; 1988). Het is daarom belangrijk dat het kind in principe contact kan onderhouden met deze gehechtheidspersoon. Alleen in extreme, voor het kind beschadigende, situaties mag de band met de ouder(s) verbroken worden. Gezien de enorme schade die een kind van zo’n scheiding kan ondervinden, is het belangrijk dat er – ook wanneer het kind niet meer bij deze ouder woont – toch geprobeerd wordt om contact te onderhouden met deze gehechtheidspersoon.

Voor veel kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie zal niet direct duidelijk zijn of de band met de eigen ouders weer hersteld kan worden, of dat ze een nieuwe gehechtheidsrelatie kunnen opbouwen met een andere volwassene. In dat geval is het kind sowieso gebaat bij verzorgers die sensitief en voorspelbaar op hen reageren. Om sensitief te reageren, is het van belang dat je als jeugdprofessional oog hebt voor de gevoelens, wensen en behoeften die schuilgaan achter het lastige gedrag van het kind. Dat vereist veel inzet en geduld. Wat je als professional zelf ervaart en voelt bij zowel het gedrag van het kind als van de ouders, is doorslaggevend voor jouw manier van werken. Dat vraagt zelfkennis en het vermogen om te reflecteren op jezelf. 

De gemelde prevalentiecijfers zijn gebaseerd op zowel internationale als Nederlandse studies naar gehechtheid (Jonkman et al., 2014; Gleason et al., 2011; Kay et al., 2016; Zeanah et al., 2016).

Veilig gehecht

Van alle gezonde, thuiswonende kinderen heeft 60-70% een veilige gehechtheidsrelatie met hun ouders. Het gaat hierbij om kinderen tussen 1 en 12 jaar oud. Veilig gehechte kinderen onderscheiden zich van onveilig gehechte kinderen door het vertrouwen dat zij hebben in zichzelf en in de anderen om hen heen.

Onveilig gehecht

Van alle gezonde, thuiswonende kinderen is 30-40% onveilig gehecht aan hun ouders. Dat wil zeggen: het kind ervaart (iets) meer onzekerheid ten opzichte van zichzelf en de ouders dan veilig gehechte kinderen. Deze kinderen staan mogelijk minder stevig in hun schoenen, hebben iets minder zelfvertrouwen, en zijn minder sociaal vaardig. Een onveilige gehechtheidsrelatie moet niet gezien worden als iets ‘pathologisch’, maar als variatie binnen de normale bandbreedte. Een onveilige gehechtheidsrelatie maakt dat kinderen een minder gunstige uitgangssituatie hebben dan veilig gehechte kinderen. Deze kinderen hebben minder vertrouwen in zichzelf en in anderen. Maar dat betekent niet dat alle jongeren met een onveilige gehechtheidsrelatie hulp of behandeling nodig hebben. Het gros van de kinderen met een onveilige gehechtheidsrelatie wordt volwassen zonder dat hulp van buitenaf nodig is.

Problematisch gehecht

We spreken pas van een problematische gehechtheidsrelatie als een onveilige gehechtheidsrelatie samengaat met gedragsproblemen bij het kind. Verder worden een gedesorganiseerde of verstoorde gehechtheidsrelatie en een hechtingsstoornis (zowel RAD als DSED) als problematisch beschouwd. Ongeveer 15% van alle kinderen tussen 1 en 12 jaar oud heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie (Van IJzendoorn, 2010; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017). Bij deze kinderen overheerst wantrouwen in de ander: de ouder-kindrelatie biedt geen emotionele veiligheid. Deze kinderen ijn erg onzeker over de emotionele beschikbaarheid van anderen, hebben minder inzicht in hun eigen emoties en hebben meer moeite om hun eigen emoties te beheersen. Kinderen met ernstige gehechtheidsproblemen zijn dan ook kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychische en gedragsproblemen (Bateman & Fonagy, 2012).

Gedesorganiseerd/verstoord gehecht

Wat betreft de kinderen met een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie is het volgende bekend uit wetenschappelijk onderzoek:

• Ruim driekwart (80%) van de kinderen en jongeren die opgroeien in gezinnen waarin sprake is van mishandeling, verwaarlozing en/of huiselijk geweld (kind hoeft zelf geen slachtoffer te zijn) heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie met diens ouders (Alink et al., 2014; Cyr et al., 2010). 
• Rond de eerste verjaardag heeft het kind een gehechtheidsrelatie opgebouwd: het heeft een duidelijke voorkeur voor de ouder. 
• Van de kinderen die na hun eerste verjaardag geadopteerd zijn, heeft 30% een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie (Van den Dries et al., 2009). 
• Wanneer de adoptie vóór de eerste verjaardag van het kind heeft plaatsgevonden, kan het kind gehechtheidsrelaties vormen die vergelijkbaar zijn met die van niet-geadopteerde kinderen en jongeren. Toch blijft alertheid geboden.
• Ruim 30% van de kinderen die opgroeien in een pleeggezin heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie met de pleegouders (Van den Dries et al., 2009). 
• Ongeveer de helft van de kinderen met een ontwikkelingsstoornis, een autistische stoornis of een verstandelijke beperking is onveilig gehecht. In de gezonde populatie is dat 30-40%. Kinderen en jongeren met een ontwikkelingsstoornis, een autistische stoornis of een verstandelijke beperking hebben bovendien vaker een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie (Rutgers et al., 2004; Wijnroks et al., 2006). Dit betekent dat er voor deze groep kinderen en jongeren goede diagnostiek beschikbaar moet zijn om te kunnen nagaan of afwijkend gedrag voortkomt uit de stoornis of uit de problematische gehechtheidsrelatie.

Opgegroeid in instellingen

Uit internationaal onderzoek blijkt dat ruim 80% van de kinderen en jongeren die zijn opgegroeid in kindertehuizen in Oost-Europa een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie hebben. Deze gegevens kunnen we echter niet generaliseren naar de Nederlandse situatie.

Er zijn weinig gegevens bekend over de gehechtheidsrelatie van kinderen en jongeren die opgroeien in Nederlandse instellingen. In een studie van Zeegers en collega’s (2006) bleek dat relatief veel kinderen e jongeren met ernstige gedragsproblemen in een justitiële behandelinrichting een problematische gehechtheidsrelatie hebben.

Hechtingsstoornis

Er zijn weinig gegevens bekend over de prevalentie van hechtingsstoornissen. Vrijwel alle studies hebben betrekking op kinderen die opgroeien in tehuizen en niet op kinderen die opgroeien in mishandelende gezinnen (Alink et al., 2014). Ook bij tehuis-kinderen en jongeren zijn hechtingsstoornissen zeldzaam: de prevalentie van de geremde hechtingsstoornis (RAD) wordt geschat op 4% en de prevalentie van de ontremde contactstoornis (DSED) wordt geschat op 17-18% (Zeanah et al., 2016).

Door een gehechtheidsrelatie op te bouwen met de belangrijkste ouders, ontwikkelen kinderen en jongeren een mentaal beeld van zichzelf en van de mensen om hen heen. Dat model van gehechtheid stuurt de verwachtingen die het kind van relaties heeft. Veilig gehechte kinderen en jongeren hebben een positief beeld van zichzelf en treden anderen met een zeker vertrouwen tegemoet. Kinderen en jongeren met een problematisch model van gehechtheid zien de buitenwereld eerder als vijandig.

Internaliserende problemen 

Wat zijn de gevolgen van problematische gehechtheid voor een kind? Internaliserende problemen komen vaker voor bij kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie, maar het verband is niet sterk. Het gaat hierbij om depressieve gedachten, piekeren, angst, zich terugtrekken en psychosomatische klachten. Het verband is in onderzoek alleen gevonden bij een specifieke groep, namelijk bij kinderen en jongeren met een vermijdende gehechtheid (Groh et al., 2017).

Externaliserende problemen 

Kinderen en jongeren met een problematische gehechtheid hebben ook meer kans dat ze externaliserend probleemgedrag vertonen (Fearon et al., 2010). Denk aan agressie, druk gedrag en overbeweeglijkheid (Van IJzendoorn et al., 1999). Met name jongens die een gedesorganiseerde gehechtheid hebben, lopen het risico gedragsproblemen te ontwikkelen. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen en jongeren met een problematische gehechtheid vaker last hebben van naar binnen en naar buiten gericht probleemgedrag. Internaliserend probleemgedrag (alles wat naar binnen gericht is) komt met name voor bij kinderen met een vermijdende vorm van gehechtheid. Externaliserend probleemgedrag komt met name voor bij kinderen en jongeren met een gedesorganiseerde of verstoorde vorm van gehechtheid.

Welke factoren beïnvloeden een problematische gehechtheidsrelatie?

Er zijn allerlei factoren die kunnen leiden tot een problematische gehechtheidsrelatie. Vaak is het een combinatie van omstandigheden die maakt dat de gehechtheidsrelatie tussen ouder en een kind niet optimaal tot stand komt. We onderscheiden vier groepen risicofactoren voor het ontstaan van een problematische gehechtheidsrelatie. Het doel van dit onderdeel van de richtlijn is om deze groepen risicofactoren beter in kaart te brengen. Dit zijn ze:

1. kenmerken en gedrag van de ouder
2. kenmerken van het jonge kind
3. gezins- en leefomstandigheden
4. stabiliteit en continuïteit in het contact tussen ouder en kind

Lees hieronder meer over deze groepen factoren.

Kenmerken en gedrag van de ouder

Wanneer ouders zelf onveilig gehecht zijn, is de kans groot dat hun kind óók een onveilige gehechtheidsrelatie ontwikkelt (Madigan et al., 2006,). Voor een groot deel vindt de overdracht van gehechtheid plaats door de mate waarin ouders sensitief reageren op hun kind (De Wolff & Van IJzendoorn, 1997). Het kan zijn dat een ouder zelf als kind problematisch gehecht was aan diens ouders, en zo een basispatroon van wantrouwen en onzekerheid naar anderen toe heeft ontwikkeld. Dat wantrouwen of die onzekerheid geeft de ouder onbewust door, bijvoorbeeld door minder sensitief en voorspelbaar te reageren op de signalen van het jonge kind. De ouder reageert bijvoorbeeld niet of erg traag op huilen, negeert het kind al dan niet bewust of is hardhandig en ruw in de omgang met het kind.

Vermogen om te mentaliseren 

Ook als het vermogen om te mentaliseren/reflecteren bij een ouder ontbreekt, bedreigt dat de ontwikkeling van een veilige gehechtheidsrelatie. ‘Mentaliseren’ is nadenken over de eigen innerlijke wereld en die van anderen (Muller & Ten Kate, 2008). Kunnen mentaliseren betekent overigens niet dat een ouder ook hardop verwoordt wat (volgens de ouder) een kind op dat moment voelt en ervaart. Maar door woorden te geven aan de gevoelens van het kind, laten ouders of professionals wel zien dat ze mentaliseren. Niet in alle gevallen voelt de ouder de mentale toestand van het kind correct aan. In een normale interactie tussen ouder en kind vinden voortdurend kleine misverstanden plaats, die de ouder vervolgens repareert. Deze ervaringen zijn nodig voor de ontwikkeling van gezonde regulatiepatronen. Het kind leert primaire behoeften, gedrag en gevoelens te reguleren met hulp van de ouder (Rexwinkel, Schmeets, & Pannevis, 2011).

Psychysche gesteldheid

Verder is de psychische gesteldheid van de ouder van belang voor de ontwikkeling van gehechtheidsrelaties. Factoren als depressie, psychiatrische problemen en verslavingsproblematiek kunnen de ontwikkeling van een veilige gehechtheidsrelatie met een kind bedreigen (Atkinson et al., 2010; Martins & Gaffan, 2000). Ook is het van belang dat ouders vertrouwen hebben in hun eigen kwaliteit als opvoeder. Opvoedingsonzekerheid en opvoedingsspanning hebben een negatieve invloed op de ontwikkeling van een gehechtheidsrelatie (Atkinson et al., 2010; Diener et al., 2003).

Licht verstandelijke beperking

Een aparte risicofactor bij ouders is een licht verstandelijke beperking (lvb). Kenmerken daarvoor zijn een lage intelligentie in combinatie met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen (De Beer, 2016). Vaak zijn de opvoedingsvaardigheden van deze ouders beperkt omdat de ouder zichzelf overschat en zich slecht kan inleven in het kind. Dat is een ernstige belemmering voor het vermogen om sensitief te reageren op de behoeftes van het kind (Zoon et al., 2019). Dit verhoogt het risico op een problematische gehechtheidsrelatie bij het kind (Lever, 2015). Een ouder met een lvb reageert veelal te impulsief, te wispelturig of te veel op zichzelf gericht om een jong kind emotionele veiligheid te bieden. Dat maakt dat opvoedproblemen bij ouders met een lvb meestal toenemen als hun kind ouder wordt. Er zijn speciale interventies ontwikkeld voor ouders met een lvb. Daarvoor zijn bestaande programma’s aangepast (zoals Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline, VIPP-SD). De resultaten met deze aangepaste interventie zijn alleen niet eenduidig (Hodes et al., 2018). 

Aanbevelingen en tips om ouders met een lvb te begeleiden vind je in de tekst ‘Wat werkt voor licht verstandelijk beperkte ouders?’ (Zoon, van Rooijen, & Foolen, 2019). Zie ook de richtlijn Kindermishandeling voor ouderinterventies.

Ouders hebben niet de schuld 

Hoewel we hier allerlei kenmerken van ouders hebben benoemd die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een problematische gehechtheidsrelatie, is het zeker niet de bedoeling ouders te ‘beschuldigen’. Zoals verderop in deze tekst aan de orde komt, kan een combinatie van verschillende factoren in het kind, diens ouders en de omgeving leiden tot een problematische gehechtheidsrelatie. Ouders hebben vaak wel een gevoel van falen wanneer hun kind een problematische gehechtheidsrelatie heeft. Benadruk daarom als professional dat het niet de schuld van de ouders is dat het kind een problematische gehechtheidsrelatie heeft.

Kenmerken van het jonge kind

Eigenschappen van het jonge kind spelen een belangrijke rol in het ontstaan van een gehechtheidsrelatie met de ouder(s). Kinderen die te vroeg geboren zijn, huilen bijvoorbeeld harder en op een hogere toonhoogte dan voldragen kinderen. Dat kan irritatie oproepen. 

Ook een moeilijk temperament (Putnam et al., 2002) stelt hoge eisen aan de ouder. Kinderen met een moeilijk temperament reageren vaak heftiger op prikkels, zijn vaker in een negatieve stemming en hebben een minder regelmatig slaap-waakritme dan kinderen met een makkelijk temperament. Voor de ouders is het daardoor moeilijker om sensitief op signalen te reageren en soepel met het kind om te gaan. Toch kunnen kinderen die te vroeg geboren zijn of een moeilijk temperament hebben wel degelijk veilige gehechtheidsrelaties met hun ouder(s) ontwikkelen.

Autistische stoornis of verstandelijke beperking

Zoals beschreven bij Wat is problematische gehechtheid?, komt onveilige gehechtheid veel vaker voor bij kinderen met een autistische stoornis, ontwikkelingsstoornis en/of verstandelijke beperking. Nederlands onderzoek heeft laten zien dat een groot deel van hen een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie heeft (Rutgers et al., 2004; Wijnroks et al., 2006). We denken dat dit komt doordat gehechtheid niet alleen biologisch, maar ook cognitief bepaald is.

Bij de vorming van een gehechtheidsrelatie ontwikkelt het kind een werkmodel van gehechtheid waarin verwachtingen van de ouder en zichzelf liggen opgeslagen. Voor kinderen met een autistische stoornis en/of verstandelijke beperking is het blijkbaar moeilijker om voorspelbare patronen over de ouder in het geheugen op te slaan.

Ook voor ouders van kinderen met een licht verstandelijke beperking (lvb) of ontwikkelingsstoornissen is het moeilijker om een veilige band op te bouwen met hun kind. Onderzoek laat zien dat deze kinderen minder en moeilijk afleesbare signalen afgeven. Dat maakt het voor ouders lastiger om sensitief te reageren op het kind en positieve wederkerige interacties te hebben (Didden, 2006).

Ouder bepalender dan kind

In het algemeen geldt overigens dat risicofactoren op het niveau van het kind kunnen worden gecompenseerd door beschermende factoren op het niveau van de ouder(s) en het gezin. Denk aan de aanwezigheid van veel sociale steun in het gezin. Dit kan compenseren voor risicofactoren als vroeggeboorte of een moeilijk temperament. Andersom werkt het niet: beschermende factoren op kindniveau kunnen risicofactoren op het niveau van de ouder(s) niet compenseren (Van IJzendoorn, 2008). Om die reden drukt de ouder een zwaarder stempel op de ontwikkeling van een gehechtheidsrelatie dan het kind (Van IJzendoorn et al., 1992).

Stabiliteit en continuïteit in het contact tussen ouder en kind

Voor het ontstaan van een veilige, niet-problematische gehechtheidsrelatie is continuïteit in het contact tussen ouder en kind van belang. Wanneer jonge kinderen vaak en veel te maken hebben met wisselingen van opvoeders, bemoeilijkt dit het opbouwen van een veilige relatie (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010).

Ook een ziekenhuisopname van het kind op jonge leeftijd of conflicten tussen ouders onderling (zoals bij een ‘vechtscheiding’) kunnen een bedreiging vormen. Kinderen die in hun eerste levensjaren een vechtscheiding tussen beide ouders hebben meegemaakt, lopen een verhoogd risico op een problematische gehechtheidsrelatie.

Plaatsing in adoptie- of pleeggezin: leeftijd telt

Een problematische gehechtheid (vooral de gedesorganiseerde, verstoorde vorm) komt vaker voor bij kinderen die geadopteerd zijn en/of opgroeien in een pleeggezin. We denken dat hier meespeelt dat er vaak mishandeling of verwaarlozing voorafgaat aan de plaatsing in het adoptie- of pleeggezin. Maar de leeftijd waarop een kind in het adoptie- of pleeggezin komt, is wel van groot belang (Van den Dries et al., 2009).

Kinderen die na hun eerste verjaardag worden geadopteerd (als zij al een eerste gehechtheidsrelatie hebben opgebouwd), zijn vaker gedesorganiseerd gehecht: ruim 30%, in tegenstelling tot 15% van de niet-geadopteerde kinderen. Juist deze kinderen hebben vaak langere tijd in een instelling doorgebracht. Als in het eerste levensjaar het basisvertrouwen niet goed tot stand komt, kan dit problemen geven met gehechtheidsrelaties in het latere leven van het kind (Van IJzendoorn, 2008). Wanneer de adoptie vóór het eerste levensjaar plaatsvindt, is er geen verschil in gehechtheid tussen geadopteerde en niet-geadopteerde kinderen. Wel is het nodig om altijd alert te blijven op de gehechtheidsrelatie.

Langdurige afwezigheid van de ouder: scheiding of ziekenhuisopname

Soms is een ouder langdurig afwezig. Dat doet afbreuk aan de continuïteit in het contact tussen ouder en kind. Jaarlijks horen naar schatting 30.000 kinderen dat hun ouders gaan scheiden. Driekwart van de echtscheidingskinderen woont na de scheiding bij hun moeder. Slechts een kwart van de echtscheidingsgezinnen kiest voor co-ouderschap, dus voor veel kinderen verdwijnt hun vader voor korte of langere periode meer naar de achtergrond.

Naast echtscheiding kan een opname in een ziekenhuis of ggz-instelling de oorzaak zijn van een langdurige afwezigheid van de ouderfiguur. Uit Amerikaans onderzoek blijkt geen eenduidige samenhang tussen echtscheiding en een problematische gehechtheidsrelatie (Feeney & Monin, 2016). Het effect van echtscheiding of een ziekenhuisopname op de gehechtheidsrelatie van het kind wordt door allerlei factoren bepaald. Denk aan de relatie met de ouders vóór de scheiding of opname, de manier waarop ouders met elkaar omgaan, en hoeveel contact het kind met beide ouders onderhoudt.

De veronderstelling is: hoe jonger het kind is als één van beide ouders langdurig uit beeld verdwijnt, hoe meer impact dat heeft op de gehechtheidsrelatie.

Ouder in detentie

Naar schatting 25.000 kinderen en jongeren in Nederland hebben een ouder die verblijft in een gevangenis of justitiële inrichting (Kalverboer, 2017). Bij detentie is de ouder niet alleen afwezig. Kinderen ervaren ook verdriet, boosheid, schaamte, gemis en eenzaamheid vanwege die detentie. Veel van deze kinderen ontwikkelen emotionele, gedrags- en/of leerproblemen die soms tot in de volwassenheid voortduren (Kalverboer, 2017). Amerikaans onderzoek heeft laten zien dat veel van deze kinderen een onveilige of gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie met de gedetineerde ouder hebben (Murray et al., 2012). De meta-analyse van Murray et al. (2012) noemt als oorzaken: de plotselinge scheiding van de ouder, slechte communicatie over de detentie, of een gebrek aan een veilige hechtingsfiguur.

Grote gevolgen voor jonge kinderen

Voor jonge kinderen (van 0 tot 6 jaar) kunnen de gevolgen van detentie van de ouder – met name de moeder – groot zijn. We gaan ervan uit dat een instabiele en chaotische opvoedsituatie als gevolg van afwezigheid van moeder kan leiden tot een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie (Dallaire, 2007). Ook schoolgaande kinderen en adolescenten hebben te lijden onder de mogelijke veranderingen als gevolg van de detentie, zoals een wisseling van school- of thuisomgeving. Financiële moeilijkheden, onzekerheid, schaamte, sociale isolatie, en geheimhouding zijn factoren die het welzijn van het kind in de weg staan. Beschermende factoren zijn onder andere steun vanuit het sociale netwerk en de veerkracht van het kind (Dallaire, 2007; Dallaire et al., 2015). 

Bezoekregelingen hebben wisselend effect

In Nederland hebben justitiële instellingen voor gedetineerde ouders bezoekregelingen en speciale ouder- en kindprogramma’s ingericht, zodat het kind contact kan onderhouden met de gedetineerde ouder. In de VS is onderzoek gedaan naar effecten van dergelijke bezoekregelingen, maar de onderzoeksresultaten zijn niet eenduidig. Aan de ene kant kan een gevangenisbezoek gevoelens van onveiligheid bij het kind vergroten (Dallaire, 2007). Aan de andere kant draagt een gebrek aan contact bij aan vervreemding (Shlafer & Poehlmann, 2010). De situatie in Nederland kan anders zijn, maar het is in geval van detentie in ieder geval belangrijk om het belang van het kind in de gaten te houden, goed te kijken naar de omstandigheden die het welzijn van het kind bevorderen, en het kind goed te informeren over de detentie (Poehlmann, 2010). Lotgenotencontact kan ook helpen.

Concluderend: wat de oorzaak van de afwezigheid ook is, alle kinderen zijn gebaat bij voldoende informatie over de afwezigheid van de ouder. Bij voorkeur kan het kind contact onderhouden met de afwezige ouder. In geval van detentie moet dan wel rekening gehouden worden met de veiligheid van het kind.

Gezins- en leefomstandigheden

Verschillende gezinskenmerken kunnen invloed hebben op de relatie tussen ouder en kind. Denk aan relatieproblematiek tussen opvoeders, financiële problemen of een gebrek aan regelmaat en structuur in het gezin. Uit onderzoek blijkt dat bij een opeenstapeling van vijf verschillende sociaaleconomische risico’s in een gezin (zoals armoede, alleenstaand ouderschap en werkloosheid) bij de kinderen een verhoogde kans bestaat op een problematische gehechtheidsrelatie. Ouders die zorgen hebben over hun inkomen, werkloosheid, discriminatie en/of huisvesting zijn soms onvoldoende in staat om sensitief op hun kind te reageren.

Kindermishandeling

Het is niet verwonderlijk dat kindermishandeling een grote invloed heeft op de gehechtheidsrelatie. Wordt een kind mishandeld, dan raakt het verzeild in een onoplosbare paradox (‘angst zonder oplossing’; Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2010). De gehechtheidsfiguur is zowel een bron van troost en veiligheid als een bron van angst (Hesse & Main, 2006). Onderzoek laat zien dat kinderen en jongeren die mishandeld worden vaker onveilig gehecht zijn. Kindermishandeling vormt dus een groot risico voor het ontwikkelen van een problematische gehechtheidsrelatie.

Complexe trauma’s en traumasensitief opvoeden

Onder een ‘complex trauma’ verstaan we het ervaren van meervoudige, chronische en aanhoudende traumatische gebeurtenissen die nadelig zijn voor de ontwikkeling van een kind. Denk aan verwaarlozing, misbruik of mishandeling (De Baat & Berger, 2017). Trauma’s bij een kind gaan vaak samen met een problematische gehechtheidsrelatie. Daarbij is niet altijd duidelijk vast te stellen wat oorzaak en wat gevolg is. Wanneer een kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt heeft en de ouder reageert daar niet sensitief op, dan kunnen de stressklachten bij het kind verergeren. Als de ouder bijvoorbeeld boos wordt of zich terugtrekt vanwege depressieve gevoelens, dan is de ouderfiguur zelf een bron van angst voor het kind, in plaats van een veilige haven. Dergelijke verwarrende ervaringen kunnen leiden tot een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie. 

Traumasensitief omgaan met kinderen  

Kinderen die te maken hebben met complexe trauma’s kunnen sneller en beter geholpen worden als er in hun dagelijkse omgeving ook vanuit kennis over het trauma gekeken en gehandeld wordt. Dit noemen we traumageoriënteerd werken of traumasensitief opvoeden (De Baat & Berger, 2017; Van Grinsven & Holdorp, 2015). Om traumasensitief te kunnen opvoeden, zet je als het ware je ‘traumabril’ op. Daarmee observeer je gedrag en gevoelens van de getraumatiseer het kind en interpreteer je ze vanuit kennis over wat trauma met een kind kan doen. Door traumasensitief om te gaan met kinderen, draag je als professional bij aan het herstel. Kijk ook eens naar de vijf pijlers voor traumasensitief opvoeden hieronder. Getraumatiseerde kinderen hebben meestal specialistische behandeling nodig. Meer informatie over deze methoden vind je in de Databank Effectieve jeugdinterventies en de richtlijn Traumagerelateerde problemen.

Vijf pijlers voor traumasensitief opvoeden (De Baat & Berger, 2017):

1. Creëer een veilige, voorspelbare omgeving: Creëer een consistente, betrouwbare en responsieve omgeving, waarbij een kind weet waar deze aan toe is en zich veilig voelt. Door te betrekken bij beslissingen en geduldig te blijven, kun je het kind weer een gevoel van veiligheid laten ervaren. Het creëren van de juiste voorwaarden voor een veilige leefomgeving voor het kind is bij uitstek de taak van een jeugdbeschermer. Zie ook de richtlijn Samen beslissen over passende hulp.
2. Steun het kind bij het (opnieuw) opbouwen van positieve relaties met anderen: Positieve relaties zijn belangrijk voor het herstelproces van kinderen met een complex trauma. Door het opbouwen van positieve nieuwe relaties kunnen negatieve gevoelens worden omgevormd, en kan alsnog een veilige gehechtheidsrelatie tot stand komen.
3. Werk aan het leren omgaan met emoties: Op welke leeftijd ook, een kind met nare ervaringen heeft iemand nodig om emoties te leren reguleren. Niet zozeer om gedrag als boosheid of angst te begrenzen, maar om weer rustig te worden.
4. Werk zoveel mogelijk samen met de ouders: Als een kind uit huis geplaatst wordt, richt de begeleiding zich óók op de ouders en op het hen leren omgaan met de uithuisplaatsing. Zij blijven ouders, maar dan op afstand. Welke rol is er nog voor hen weggelegd, of voor opa en oma, een tante of leerkracht? Hoe kunnen zij bijdragen aan het herstel van het kind? Mogelijk kunnen zij helpen met Mijn Levensboek, dat omschrijft waarom een kind niet meer thuis woont. Voor kinderen is het heel belangrijk om te weten dat ze geen schuld hebben gehad aan alle problemen, en dat ze niet ‘slecht’ zijn. Verder is het van belang dat ouders altijd een plek hebben in het leven van een kind.
5. Bied het kind psycho-educatie aan: Getraumatiseerde kinderen en jongeren dragen een ‘onzichtbare koffer’ mee, gevuld met negatieve opvattingen – over zichzelf, de mensen en de wereld in het algemeen. Zij zien vaak geen verband tussen hun gedragsproblemen en hun traumatische ervaringen. Als jeugdprofessional kun je de effecten van complex trauma uitleggen. Begrip kan het kind motiveren om hulp te accepteren.

Kan gedesorganiseerde gehechtheid herstellen?

Ook in risicovolle omstandigheden, zoals bij arme gezinnen waarin sprake is (geweest) van mishandeling, blijken ouders te profiteren van interventies die erop gericht zijn om hun sensitiviteit te vergroten. Zulke interventies kunnen van een onveilige gehechtheidsrelatie een veilige maken. Een Nederlandse studie bij adoptiegezinnen gaf hetzelfde hoopvolle beeld: het is mogelijk om door een interventie de sensitiviteit van adoptiemoeders te vergroten en zo het risico op gedesorganiseerde gehechtheid te verkleinen (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Juffer et al., 2017).

Diagnostisch onderzoek naar problematische gehechtheid is voorbehouden aan professionals die een grondige kennis van de gehechtheidstheorie hebben en getraind zijn in algemene diagnostische vaardigheden. In de regel zal dit een GZ-psycholoog, een kinder- en jeugdpsycholoog NIP, een orthopedagoog-generalist of een kinderpsychiater zijn. Voor gedragswetenschappers in de (specialistische) jeugdhulp en jeugdbescherming zijn enkele instrumenten beschikbaar om in te zetten als eerste screening. Zo kun je als jeugdprofessionals nagaan of een kind inderdaad problemen heeft met gehechtheid. Vermoed je dat zulke problemen bestaan, dan is het zaak zowel het kind als de ouder te observeren en te interviewen. Wordt het vermoeden bevestigd, schakel dan een gedragsdeskundige in om de diagnose te stellen. Hieronder lees je meer over de beschikbare instrumenten per stap. Gebruik je een instrument, dan is het belangrijk om de kwaliteit daarvan vast te stellen. Raadpleeg daarvoor bijvoorbeeld de documentatie van de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

Signaleringsintrumenten

De volgende instrumenten kun je inzetten bij een vermoeden van problematische gehechtheid.

• De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (LSVG; Boris & Zeanah, 2005) is een korte lijst om een vermoeden van een problematische gehechtheidsrelatie te bevestigen of te weerleggen bij kinderen van 1- 5 jaar. De lijst kan samen met de ouders ingevuld worden of door een professional die het kind goed kent. De lijst vraagt naar acht specifieke gedragingen van het kind ten opzichte van de ouder. Bijvoorbeeld: ‘Zoekt het kind troost als het zich bezeerd heeft?’, ‘Toont het kind positieve affectie naar de ouder?’, ‘Hoe reageert het kind op onbekende mensen?’ Per gedrag bepaal je samen met de ouders een score. De totaalscore geeft aan hoe waarschijnlijk een problematische gehechtheidsrelatie is (hoe hoger de score, hoe groter de kans op problemen, met een afkapwaarde). Als professional kun je de LSVG zonder specifieke training afnemen. Wel heb je kennis nodig van de gehechtheidstheorie,  en bekendheid met (de ontwikkeling van) veilig en onveilig gehechtheidsgedrag.
• De Attachment Relationship Inventory Caregiver Perspective 2-5 years (ARI-CP 2-5) (Spruijt et al., 2019) is een vragenlijst die de ouder in circa vijftien minuten kan invullen.  
  De lijst bevat achtenveertig stellingen en is bedoeld om inzicht te geven in de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie vanuit het perspectief van de ouder. Bijvoorbeeld: ‘Mijn kind en ik hebben plezier met elkaar’, ‘Mijn kind vraagt weinig hulp aan mij’, en ‘Mijn kind raakt volledig in paniek, ook al is er weinig aan de hand’. De ARI-CP 2-5 resulteert in scores op schalen voor de vier verschillende classificaties: veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd. Bij de ARI-CP 2-5 zijn ondersteunende materialen ontwikkeld, zoals een infosheet over gehechtheidsrelaties voor professionals, een factsheet over de ARI-CP en een handleiding. Voor de afname en interpretatie van de ARI-CP 2-5 heb je enige kennis van gehechtheid nodig.
• Attachment Insecurity Screening Inventory 6-12 (AISI; Spruit, Wissink et al., 2018) is een korte vragenlijst, die ouders van 6- tot 12-jarigen kunnen invullen. Er zijn twintig vragen over hoe vaak bepaald hechtingsgedrag voorkomt bij het kind. Bijvoorbeeld: ‘Probeert uw kind u te dwingen om te doen wat hij/zij wil?’ Daarnaast zijn er enkele open vragen waarbij de invuller een uitgebreide toelichting kan geven. Bijvoorbeeld: ‘Beschrijf uzelf als opvoeder in enkele steekwoorden.’ Alleen een geschoold diagnosticus kan de antwoorden op de open vragen interpreteren. De vragenlijst meet gehechtheidsproblemen als geheel. Daarnaast komen er scores uit voor de verschillende gehechtheidsstijlen: vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd.
• Child Behaviour Checklist (CBCL), Youth Self Report (YSR) en Teacher’s Report Form (TRF) (Achenbach & Rescorla, 2001). Deze vragenlijsten kun je inzetten als algemeen screeningsinstrument om duidelijk te krijgen welke gedragsproblemen aan de orde zijn bij een kind. De CBCL is bedoeld voor ouders, de YSR voor kinderen vanaf 11 jaar, en de TRF voor leerkrachten. Voor kinderen met een licht verstandelijke beperking is de Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) geschikter dan de CBCL (Koot & Dekker, 2001).
• Emotional Availability Scales (EAS; Biringen et al., 2000). Dit zijn observatieschalen waarmee je sterke en zwakke kanten van de ouders in de omgang met hun kind kunt beoordelen. Ook de responsiviteit van het kind (de mate waarin die reageert op de ouder) kun je met deze schalen beoordelen.

Diagnostische instrumenten

Veel van de beschikbare diagnostische instrumenten zijn uitsluitend geschikt om de kwaliteit van gehechtheidsrelaties voor wetenschappelijk onderzoek vast te stellen, en zijn veel minder geschikt voor de praktijk (Juffer, 2010). Het gaat hierbij om de Vreemde Situatie Procedure (VSP) voor kinderen vanaf 12 maanden, de Attachment Q-Sort (AQS) en de Attachment Story Completion Test (ASCT; Bretherton et al., 1990) voor kinderen in de basisschoolleeftijd, en het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI) voor adolescenten (vanaf ongeveer 14 jaar) en volwassenen (Bakermans-Kranenburg, 1993; Beijersbergen, 2008; Main & Solomon, 1990).

De volgende diagnostische instrumenten zijn wel geschikt voor gebruik in de klinische praktijk. In de regel zijn voor de diagnostiek professionals uit de specialistische jeugdhulp nodig. Om deze instrumenten af te nemen en de uitkomsten correct te interpreteren moet je als professional goed op de hoogte zijn van de gehechtheidstheorie en geschoold zijn in diagnostische vaardigheden. Je bent bijvoorbeeld GZ-psycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog NIP of orthopedagoog-generalist.

• De Attachment Story Completion Task (ASCT; Bretherton, 2005) kun je inzetten bij kinderen tussen de 4 en 12 jaar oud. Het kind krijgt een verhaaltje met poppetjes aangeboden en als testleider nodig je het kind uit om het verhaaltje af te maken. In spel laat het kind zien hoe die omgaat met de conflicten en emoties. In onderzoek zijn zinvolle samenhangen gevonden tussen de ASCT en de Vreemde Situatie Procedure (Zevalkink, 2005). Sterk aan het instrument is dat het minder beroep doet op de talige vaardigheden van een kind dan interviews.
• Disturbances of Attachment Interview (DAI; Smyke & Zeanah, 1999, in het Nederlands vertaald door Schuengel en Oosterman (2010)) is een kort, half gestructureerd interview met de ouder(s) over verstoord gehechtheidsgedrag van het kind. In twaalf vragen inventariseer je gedragingen die kunnen wijzen op een problematische gehechtheidsrelatie. Het instrument sluit goed aan bij de beschrijving van de DSM-5-criteria voor de beide typen hechtingsstoornissen: Reactive Attachment Disorder (RAD) en Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED). DAI is voldoende valide gebleken.
• Child Attachment Interview (CAI; Shmueli-Goetz et al., 2008). De CAI is een vergelijkbaar interview als de DAI, maar dan voor kinderen (van 8 tot 16 jaar). Uitkomsten van een valideringsstudie laten zien dat het interview een veelbelovende maat is om de kwaliteit van de ouder-kindrelatie vast te stellen vanaf 8 jaar (Shmueli-Goetz et al., 2008).
• Parent Development Interview (PDI; Aber et al., 1999) is een half gestructureerd interview met de ouders gebaseerd op het wetenschappelijke Gehechtheids Biografisch Interview. Je stelt vragen over het reflecterend vermogen van de ouders en over de ervaringen met hun kind. Met het PDI krijg je inzicht in de percepties van de ouders van hun kind, van zichzelf als ouder en van de ouder-kindrelatie. Hoe uitkomsten van dit interview samenhangen met andere instrumenten is niet onderzocht (Van Hoof, 2017).
• Working Model of Child Interview ( WMCI; Zeanah & Benoit, 1995). Dit is een interview om in beeld te brengen hoe de ouders aankijken tegen de relatie met hun kind. In het interview komen de ervaringen en percepties van de ouders van hun kind en de relatie met hun kind aan bod. Naast interne modellen van de ouders over hun kind kun je ook het mentaliserend vermogen van de ouder nagaan (Madigan e.a. 2015).
• Klinische Observatie van Gehechtheid (Clinical Observation Attachment; COA). De COA (Boris et al., 2004) is gebaseerd op de wetenschappelijke Vreemde Situatie Procedure, maar heeft twee extra ‘stress’-momenten toegevoegd. Het kind krijgt bijvoorbeeld beangstigend speelgoed aangeboden, of de onbekende onderzoeker zoekt contact met het kind. De procedure is geschikt voor kinderen tot 5 jaar, duurt ongeveer een uur, en wordt beoordeeld op video met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Bij elke episode wordt omschreven wat adaptief hechtingsgedrag is (Boris & Zeanah, 2005; zie ook Dekker–Van der Sande & Janssen, 2010).

Preventieve interventies die de ontwikkeling van veilige gehechtheid bij jonge kinderen (tot en met 7 jaar) bevorderen

In Nederland zijn diverse interventies erkend die de ontwikkeling van een veilige gehechtheidsrelatie bij jonge kinderen (tot en met 7 jaar) stimuleren. De VIPP-SD (Juffer et al., 2016; 2017), Basic Trustmethode (Polderman et al., 2016; Van der Ham, 2019) en Kortdurende Video Home Training (K-VHT) zijn interventies waarbij ouders in de thuissituatie videofeedback en psycho-educatie krijgen om het gewenste opvoedgedrag bij de ouder (meestal de moeder) te versterken. Shantala babymassage is een individuele voorlichting die een JGZ-verpleegkundige bij moeders thuis aanbiedt. De verpleegkundige stimuleert moeders hiermee op een positieve manier om contact te maken met hun baby. De VIPP-SD en de Basic Trustmethode zijn beide bewezen effectief, de andere interventies zijn alleen theoretisch onderbouwd. 

Uit een meta-analyse van Bakermans-Kranenburg et al. (2003) blijkt dat met name kortdurende interventies gericht op het verbeteren van de sensitieve opvoedingshouding van de ouder effectief zijn.

Zulke interventies blijken goed te werken met gebruik van videofeedback. Dat wil zeggen: de trainer filmt de ouder in de alledaagse omgang met het kind en selecteert daaruit situaties waarin de ouder positief en sensitief op het kind reageerde. Door het positieve gedrag van de ouder uit te vergroten en de aandacht te vestigen op de positieve effecten van dat gedrag op het kind, stimuleert de trainer de ouder om zulk gedrag veel vaker te laten zien. Dankzij de videofeedback verbeteren ouders hun eigen gedrag naar hun kind, en het kind reageert daar positief op: het gaat zich na verloop van tijd veilig hechten aan de ouders. Ook voor pleeg-/stief- en adoptieouders kunnen deze interventies een goed middel zijn, ook als voorbereiding op de komst van hun kind.

Preventieve interventies voor specifieke risicogroepen

De interventies uit onderstaande tabel zijn preventief in de zin dat het doel is om een veilige gehechtheidsrelatie bij kinderen (0 tot 12 jaar) te stimuleren. Het belangrijkste verschil met de hierboven genoemde interventies is dat ze bedoeld zijn voor ouders en kinderen uit specifieke risicogroepen. Denk aan ouders van adoptie- of pleegkinderen tot 4 jaar (PIPA) of moeders met een depressie (Ouder-baby interventie), ouders van kinderen met ernstige gedrags- en emotionele problemen (PCIT) of gezinnen waar mishandeling of verwaarlozing plaatsvindt (NIKA).

Twee interventies uit de eerdere tabel, komen ook hier terug: de Basic Trustmethode en de VIPP-SD. Deze interventies kun je namelijk zowel meer universeel als bij een specifieke risicogroep inzetten. De VIPP-SD en Basic Trustmethode kun je allebei inzetten bij adoptie- en pleegkinderen. De VIPP-SD kent nog meer specifieke toepassingen, bijvoorbeeld bij zware opvoedproblemen of ouders met een eetstoornis. Alle interventies worden aangeboden door aanbieders van specialistische jeugdhulp. De enige uitzondering is Voorzorg. Dat voert een JGZ-verpleegkundige uit. In onderstaande tabel volgt een overzicht van de interventies.

Tabel: Preventieve interventies voor specifieke risicogroepen

Kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie zijn geholpen met positieve, correctieve gehechtheidservaringen met die gehechtheidspersoon. Als een kind een problematische gehechtheidsrelatie heeft met een ouder, zou het goed zijn als die ouder diens gedrag aanpast en meer sensitief en voorspelbaar op het kind gaat reageren.

Gehechtheidsrelatie herstellen of vernieuwen

In de regel is het nodig om de ouders aan wie het kind problematisch gehecht is, te ondersteunen en te begeleiden, zodat ze zich een sensitieve gedragsstijl eigen maken. Als het niet mogelijk is om het gedrag van de ouder bij te sturen, of als deze ouder niet (meer) beschikbaar is, moet het kind of de jongere de kans krijgen om een nieuwe gehechtheidsrelatie op te bouwen met een andere verzorger ( Juffer, 2010). Bij voorkeur is dat een verzorger met wie het kind al een band heeft en die voor langere tijd beschikbaar kan zijn. Ook deze verzorgers verdienen het om te leren hoe ze met het kind of de jongere een gehechtheidsrelatie kunnen opbouwen.

Contact met ouders behouden

Wanneer een kind (tijdelijk) niet bij zijn ouders verblijft, blijft het van groot belang dat het kind contact houdt met de ouders, tenzij dit niet in het belang van het kind is. Het verbreken van het contact tussen ouder en kind is een ingrijpende maatregel. Die mag je alleen nemen als de belangen van het kind dit eisen.

Sensitieve verzorgers

Voor veel kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie is niet direct duidelijk of de band met de eigen ouders weer hersteld kan worden, of dat ze een nieuwe gehechtheidsrelatie kunnen opbouwen met een andere volwassene. In alle gevallen is het kind gebaat bij verzorgers die sensitief en voorspelbaar reageren.

Interventies voor de behandeling van problematische gehechtheid bij kinderen vanaf 7 jaar

Voor kinderen van 7 jaar en ouder met gehechtheidsproblemen is het aanbod momenteel nog beperkt. De databank Effectieve jeugdinterventies vermeldt slechts twee interventies voor deze doelgroep: Video-hometraining in gezinnen met kinderen in de basisschoolleeftijd (VHT 4-12) en de Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG), die bedoeld is voor kinderen met meervoudige beperkingen (Sterkenburg et al., 2008). In de praktijk zetten professionals een grote diversiteit aan behandelingen en interventies in, maar de status daarvan is niet altijd duidelijk. Om toch enig houvast te hebben voor onze selectie van interventies, hebben we de website van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (KJP) geraadpleegd. Deze website biedt betrouwbare informatie over psychische klachten bij kinderen en adolescenten, inclusief praktijkstandaarden voor de behandeling van kinderen met ernstige psychische problemen. Een landelijk netwerk van professionals in de brede jeugdhulp heeft de tekst samengesteld, en een wetenschappelijke raad bewaakt de kwaliteit.

De website van het KJP vermeldt de volgende interventies voor kinderen vanaf 7 jaar, bij wie de gehechtheidsproblemen doorgaans iets ernstiger zijn: Sherborne Samenspel, Theraplay, Fase- en Differentiatietherapie, en Mentalization-Based Treatment voor Adolescenten (MTB-A). Deze interventies vind je in de regel terug bij aanbieders van specialistische jeugdhulp. Ten slotte hebben we een interventie in de tabel opgenomen die niet in de databank Effectieve jeugdinterventies én niet op de KJP-site staat. Het gaat om Hechtingsgerichte gezinstherapie. Deze interventie is ontwikkeld door Dan Hughes (2018) en in Nederland ingezet door Anneke Vinke (2019). Feitelijk is het een Nederlandse bewerking van de Attachment Focused Family Therapy (AFFT). We noemen deze interventie omdat het huidige aanbod aan interventies beperkt is, en deze interventie veelvuldig toegepast wordt. Voor zover wij weten is er geen onderzoek naar de effectiviteit ervan. In bovenstaande tabel vind je alle genoemde interventies op een rij. Een sterretje achter een interventie geeft aan dat deze veel wordt toegepast, maar dat de kwaliteit ervan niet is onderzocht.

Behandeling van problematische gehechtheid in de praktijk

In de regel is het de taak van de ambulante begeleider, met steun van de gedragswetenschapper, om ouders te ondersteunen en te coachen in de omgang met een kind met een problematische gehechtheidsrelatie. In deze richtlijn adviseren we verschillende preventieve interventies voor jongere kinderen (tot 7 jaar) en behandelingen voor kinderen vanaf 7 jaar. Veel van deze interventies horen thuis bij de specialistische jeugdhulp. Het is lang niet altijd mogelijk om gezinnen en kinderen te verwijzen naar deze specifieke interventies. Daarom geven we hieronder enkele handvatten om ouders te begeleiden. Deze handvatten zijn gebaseerd op gesprekken met professionals in de jeugdhulp. Je kunt ze toepassen als ambulante begeleider of als gedragswetenschapper.

1. Heb als begeleider oog voor het gevoel van falen bij de ouder. Erken de problemen en de eventuele pijn rond pleeg-/adoptie-/stiefouderschap. Zoek op een niet-beschuldigende manier de samenwerking met de ouders, en motiveer hen zo tot coaching. 
2. Heb je aan deze randvoorwaarde (oog hebben voor de ouder) voldaan, start dan de begeleiding met psycho-educatie. Leg in gesprekken met de ouders uit hoe een problematische gehechtheidsrelatie kan ontstaan, en hoe een gebrek aan veiligheid kan leiden tot lastig gedrag. Maak als begeleider liefst zo concreet mogelijk wat het kind nodig heeft om een veilige gehechtheidsrelatie op te bouwen, en welke stappen de ouders daarin kunnen zetten. Belangrijke punten hierbij zijn: hoe reageer je sensitief op je kind? Hoe werkt ‘benoemen van gedrag en gevoel’? En hoe geef je een ontvangstbevestiging? Bij de psycho-educatie kun je de cliëntenversie van deze richtlijn gebruiken. 
3. Als je als ambulante begeleider geschoold bent in video-interactiebegeleiding, kun je video-opnames maken van de ouder-kindinteracties in de thuissituatie. Kijk samen met de ouders terug naar fragmenten waarin het de ouders lukt om het gedrag van hun kind te benoemen en het kind vervolgens een positief signaal afgeeft. Als ouders zien dat hun kind positief op hen reageert, motiveert dat enorm en voelen ze zich op den duur competenter. Met video’s krijgen ouders meer inzicht in hun eigen gedrag en zien ze duidelijker hoe hun kind op dat gedrag reageert. Videofeedback geven is in het algemeen een krachtig middel om ouders te coachen. 
4. Bij ouderbegeleiding geldt altijd ’practice what you preach’. Dus: pas in het contact met de ouders zelf de principes toe die je de ouders wilt aanleren. Reageer dus sensitief, luister goed, toon respect, vertrouw de ouders, probeer zoveel mogelijk aan te sluiten bij wat de ouders nodig hebben en heb veel geduld. 

Sociaal netwerk

Een sociaal netwerk waarop een gezin kan terugvallen, is een beschermende factor voor gezinnen met hechtingsproblematiek (Bartelink & Verheijden, 2015). De praktische en emotionele steun van het netwerk helpt namelijk om de druk te verminderen bij gedragsproblemen van kinderen of problemen rond de opvoeding. Gezinnen met verschillende problemen hebben vaak een klein sociaal netwerk om op terug te vallen.

Er zijn diverse methodieken ontwikkeld om het sociale netwerk actief in te zetten en te versterken (Movisie et al., 2014). Voorbeelden zijn een Familienetwerkberaad (overleg tussen het gezin, de zorgverleners en de familie van het gezin), een Eigen Kracht Conferentie (mensen uit het netwerk, onder leiding van een getrainde coördinator) en Sociale Netwerk Strategieën (waarbij de deelnemers vooraf schriftelijke informatie ontvangen).

Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze methodieken. Een enkele studie laat zien dat Krachtconferenties niet effectiever zijn dan de reguliere werkwijze bij het verbeteren van kindveiligheid en het vergroten van de ervaren sociale steun (Dijkstra, 2019). Zie voor meer informatie de NJi-publicatie ‘Wat werkt bij het versterken van het sociale netwerk van gezinnen?’ (Bartelink & Verheijden, 2015).

Familiegroepsplan

In de nieuwe Jeugdwet is vastgelegd dat ouders/gezinnen de mogelijkheid krijgen om een familiegroepsplan op te stellen, samen met familie, vrienden en anderen uit de sociale omgeving van de jongere. In een familiegroepsplan geven ouders/gezinnen aan hoe zij zelf de opvoed- en opgroeisituatie voor hun kind(eren) willen verbeteren, en welke (professionele) hulp daarvoor nodig is. Zo’n plan is echter geen verplichting.

Voor gezinnen met hechtingsproblemen kan een familiegroepsplan bijdragen aan meer begrip voor de problematiek in de nabije omgeving (gebaseerd op ervaringen van jeugdprofessionals). Op de website van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) vind je veel informatie over het familiegroepsplan, met onder andere een factsheet.