Overzicht van risico-, instandhoudende en beschermende factoren voor stemmingsproblemen:

Veel van de hierboven genoemde factoren zijn niet direct zichtbaar, waardoor het voor jou als jeugdprofessional lastig kan zijn om ze te signaleren. Daarom is het van belang om gericht te vragen naar de aanwezigheid van zulke factoren.  

De risico-, instandhoudende en beschermende factoren waarop je invloed kunt uitoefenen, zijn aangrijpingspunten voor een tijdige ondersteuning van kinderen. Interventies hebben als doel de invloed van risico- en instandhoudende factoren te beperken en de invloed van beschermende factoren te versterken. Dit met als insteek om te voorkomen dat stemmingsproblemen ontstaan of dat ze erger worden. 

Goede balans

Het is allereerst belangrijk dat er in het leven van een kind een goede balans is tussen beeldschermgebruik (zowel sociale media als gamen) en andere activiteiten, zoals sport, school, slaap en offline sociale contacten (Van Rooij & Kleinjan, 2020). Hieronder gaan we verder in op het effect van sociale media en gaming op de stemming van kinderen en jongeren. 

Sociale media en stemming 

In onderzoek wordt overmatig gebruik van sociale media gelinkt aan een minder gevoel van welzijn, geringere tevredenheid over het leven (Twenge et al., 2018) en symptomen van depressie en/of angst. Bij jongeren die meerdere sociale media gebruiken, lijkt het risico op stemmingsklachten groter dan bij jongeren die één of hooguit twee sociale media gebruiken (Primack et al., 2017). Van de 12- t/m 16-jarige leerlingen van het voortgezet onderwijs heeft zo’n 3% problemen met sociale media, meisjes (4,2%) vaker dan jongens (2,4%) (Rombouts et al., 2020).  

Gebruik van sociale media kan, net als gamen, zowel een positieve als negatieve invloed hebben op de stemming en het gevoel van welzijn (Verduyn et al., 2017; Buijzen & Rozendaal, 2019). Actief gebruik van sociale media kan aan de ene kant leiden tot meer contact met anderen en een gevoel van verbinding. Aan de andere kant kan overmatig gebruik leiden tot sociale vergelijkingen, een negatiever zelfbeeld en negatieve gevoelens. Positief nieuws wordt namelijk vaker gedeeld op sociale media dan negatief nieuws. Zo kan er een onrealistisch positief beeld ontstaan van hoe het leven van anderen eruitziet, en een gevoel van tekortschieten bij de gebruiker.  

Sociale media en imitatie

Berichtgeving en discussies op sociale media over depressiviteit, zelfbeschadiging en suïcide zetten mogelijk aan tot imitatiegedrag (Dunlop et al., 2011). Algoritmes in sociale media zoals Facebook, Instagram en YouTube zouden dit risico kunnen versterken (Mérelle et al., 2019). Daar is echter nog weinig onderzoek naar gedaan. Bij sociale media bepalen algoritmes welke content gebruikers te zien krijgen, op basis van waar eerder op geklikt is. Als een kind of jongere vaak op depressieve filmpjes, berichten of teksten klikt, komen berichten met soortgelijke content dus eerder naar voren. Zo worden bepaalde ideeën en overtuigingen eerder bevestigd dan ontkracht (Spohr, 2017). 

Mérelle et al. (2019) deden onderzoek naar jongeren die een eind aan hun leven hadden gemaakt. Op de sociale media-accounts van een aantal meisjes bleken depressieve quotes en foto’s van zelfbeschadiging gedeeld te zijn met vriendengroepen. Een aantal van de meiden die aan suïcide waren overleden, had deelgenomen aan zogenaamde pro-anacommunity’s (professional anorexic communities) en pro-zelfbeschadigingsgroepen op het internet. Ook kwamen in het onderzoek aanwijzingen naar voren voor online challenges die een paar jongeren tot zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag hadden aangezet. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat dit soort challenges veel voorkomt, is het goed om hier als jeugdprofessional wel alert op te zijn. 

Contact met lotgenoten via sociale media kan een bron van steun vormen, maar kan ook risicovol zijn als jongeren foto’s van zelfbeschadiging en suïcidale uitingen delen. Het is dus aan te raden om te vragen welke websites, online community’s en fora de jongere bezoekt, om vervolgens samen eventuele risico’s te bespreken. 

Gamen en stemming 

Gamen kan zowel een positieve als negatieve invloed op de stemming hebben. Voor de meeste gamers is het een leuke hobby. Een beperkt aantal uren gamen per dag kan zelfs gezondheidsvoordelen hebben (Granic et al., 2014; Przybylski & Weinstein, 2017). Gamen kan bijvoorbeeld zorgen voor ontspanning, meer zelfvertrouwen en positieve emoties, ontwikkeling in emotieregulatie en meer sociaal contact met anderen. 

Voor een kleine groep jongeren levert het gamen naast voordelen ook problemen op. Dit is het geval bij 2 tot 4% van de leerlingen in het voortgezet onderwijs, of 4 tot 7% van de jongens (Rombouts et al., 2020; Stevens et al., 2018). We noemen dit dan ‘problematisch gamen’. Bij deze jongeren komen vaker negatieve emoties en psychosociale problemen voor. Ze hebben vaker last van frustratie, stress en depressieve gevoelens en zijn minder tevreden over het leven (Gentile et al., 2011; Przybylski & Weinstein, 2017). Daarnaast is er in onderzoek ook een link gevonden tussen problematisch gamen en gevoelens van eenzaamheid, een negatief zelfbeeld en sociale angst (Kowert et al., 2014; Van Rooij et al., 2016). 

Op basis van alléén het aantal uren gamen is niet te bepalen of een kind of jongere problematisch gamet. Toch lijkt er een relatie te zijn tussen het aantal uren gamen en de lichamelijke en mentale gezondheid. Gamen heeft voor veel jongeren voordelen bij een beperkt aantal uren gamen per dag. Als jongeren langer dan 3,5 uur per dag gamen, gaan gezondheidsrisico’s juist meer een rol spelen (Przybylski & Weinstein, 2017). 

De effecten van een game hangen niet alleen af van het soort game en hoeveel iemand gamet, maar ook van de persoon en de context. Sommige jongeren krijgen sneller problemen met gamen dan andere. Jongeren die zich bijvoorbeeld eenzaam, onzeker of somber voelen, kunnen gamen gebruiken om aan die gevoelens te ontsnappen (Bussone et al., 2020; Mihara & Higuchi, 2017; Schneider et al., 2018). Het gamen kan daarnaast een veilige setting bieden om online in contact te komen met mensen van allerlei leeftijden en uit verschillende delen van de wereld. Dat maakt gamen extra aantrekkelijk voor jongeren die eenzaam zijn en weinig zelfvertrouwen of weinig sociale vaardigheden hebben (Mihara & Higuchi, 2017). Daarnaast vergroten problemen op school, gepest worden en problemen in de familie ook de kans dat iemand een problematische gamer wordt (Bussone et al., 2020; Mihara & Higuchi, 2017). Gamen kan een manier zijn om tijdelijk te vluchten in een andere wereld. Het kan dan moeilijk zijn om te stoppen met gamen en weer terug te gaan naar de negatieve gevoelens of problemen in het leven.  

Vervolgens kan het gamen de gevoelens van somberheid en eenzaamheid juist vergroten. Bijvoorbeeld doordat het kind of de jongere in problemen komt met familieleden en geen of weinig offline sociale contacten meer heeft. Uit longitudinaal onderzoek komt naar voren dat jongeren die problematisch gameden in de loop van de tijd meer last kregen van depressieve gevoelens, angst en sociale fobie (Kowert et al., 2014). Kortom, negatieve gevoelens en psychosociale problemen zijn waarschijnlijk zowel oorzaak als gevolg van problematisch gamen. Onder sommige omstandigheden kan (overmatig) gamen zowel een signaal van als een risicofactor voor stemmingsproblemen zijn. 

Daarnaast lijkt er ook een link te zijn tussen gamen of ander beeldschermgebruik laat in de avond en slaapproblemen, zoals een slechtere kwaliteit van de slaap en moeite met inslapen en doorslapen (Falbe et al., 2015; Hale & Guan, 2015). Gamen en smartphonegebruik vergroten namelijk de lichamelijke en mentale alertheid. Slecht slapen vergroot de kans op psychische problemen zoals depressie en angst (Walker, 2017). 

Wat zijn signalen van stemmingsproblemen? 

De symptomen van stemmingsproblemen verschillen per leeftijdsfase: hoe jonger een kind is, hoe fysieker de symptomen (De Wit, 1997). Dit zijn bekende signalen per leeftijdsgroep: 

• Bij een baby/dreumes: ontroostbaar huilen, slaap- en eetstoornissen, apathie, zich terugtrekken. 
• Op peuter- en kleuterleeftijd: een droeve gelaatsuitdrukking en lichaamshouding, geen plezier hebben, niet speels zijn, geen symbolisch spel spelen, scheidingsangst, een lichamelijke en emotionele groeiachterstand, onrealistische ‘magische’ schuldgevoelens. 
• In de basisschoolleeftijd: een droeve stemming, geen plezier hebben, schuldgevoelens, het idee slecht te zijn, lusteloosheid, problemen met eigenwaarde, suïcidale gedachten, negatieve gedachten over de toekomst, erg bezig zijn met ziekte en dood, minder actief zijn dan voorheen. 
• Bij adolescenten: een droeve stemming, geen plezier hebben, schuldgevoelens, het idee slecht te zijn, lusteloosheid, problemen met eigenwaarde, suïcidale plannen of daden, minder actief zijn dan voorheen, minder motivatie om iets te presteren, ontevredenheid over lichaam, seksualiteit en relaties. 

Stemmingsproblemen signaleren 

Het is lastig om stemmingsproblemen bij kinderen en jongeren te signaleren, doordat sommige kenmerken nu eenmaal horen bij het opgroeien. Zo komt het bij jongeren veel voor dat zij sombere gevoelens, angst, verlegenheid, geremdheid, eenzaamheid of een laag zelfvertrouwen hebben – zónder dat dit zorgelijk hoeft te zijn. Zulke emoties gaan vaak (maar lang niet altijd) over als jongeren ouder worden (Van Rooijen & Ince, 2012). Daarnaast is het signaleren van stemmingsproblemen bij kinderen en jongeren lastig, omdat je de symptomen makkelijk kunt missen. Die springen namelijk minder in het oog dan bijvoorbeeld gedragsproblemen (Postma & Schulte, 2008). Ook kunnen de problemen gemaskeerd worden door bijvoorbeeld gedragsproblemen of bijkomende problematiek.  

Het uiten, interpreteren en bespreken van symptomen van een depressie verschilt ook per cultuur. Dat is iets om als hulpverlener rekening mee te houden (Intercultureel Addendum Depressie, 2012). Zo kunnen er verschillende woorden gebruikt worden om hetzelfde gevoel uit te drukken (zoals ‘uit evenwicht zijn’), of kunnen lichamelijke klachten meer of minder op de voorgrond staan in de beschrijving van de klachten. 

Als jeugdprofessional hoor je competent en deskundig te zijn in het signaleren van stemmingsproblemen. Observerend vermogen, gespreksvaardigheden en kennis van gedrags- en ontwikkelingsproblemen zijn hierbij van belang (Postma & Schulte, 2008). Om signalen van stemmingsproblemen goed op te pikken, is het goed om een screeningsinstrument te gebruiken, naast de klinische blik. De beoordeling van stemmingsproblemen moet plaatsvinden door gekwalificeerde gedragsdeskundigen en psychiaters. 

Vermoed je een stemmingsprobleem, zet dan een screeningsinstrument in. Doe dit in elk geval bij het kind zelf; alleen de ouder(s) bevragen is niet voldoende. Het vaststellen van stemmingsproblemen of een stemmingsstoornis is namelijk vaak lastig doordat kinderen en jongeren niet geneigd zijn om te praten over symptomen, terwijl ze wel de belangrijkste informatiebron vormen (Addendum Depressie bij Jeugd; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). 

Screening 

Voor screening wordt aanbevolen om gebruik te maken van gevalideerde instrumenten met goede psychometrische eigenschappen. Zoals: de Child Behavior Checklist (CBCL), Teacher Report Form (TRF) en Youth Self Report (YRS) (Achenbach, 1991; Achenbach & Ruffle, 2000) of de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1997; 1999; Van Widenfelt et al., 2003). Een geschikt depressie-specifiek screeningsinstrument is ook de Child Depression Inventory-2 (CDI-2) (Bodden et al., 2016). 

De uitkomsten van depressie- en stemmingsspecifieke screeningsinstrumenten geven je inzicht in de emotionele en gedragsproblemen van het kind. Welke instrumenten er precies beschikken over deze psychometrische eigenschappen, kun je nagaan in de COTAN. Zie voor een overzicht ook de databank Instrumenten van het NJi.  

Neem bij screening op depressie ook altijd een of meer items over suïcide mee. Deze mogelijkheid is er bij de CBCL/YSR/TRF, S-PSY (dit is de SDQ met toegevoegde items, onder andere op het gebied van zelfdestructief gedrag als automutilatie en suïcidaal gedrag) en bij de Child Depression Inventory (CDI-2). Items over zelfdestructief gedrag moeten altijd óók worden besproken met de jongere. Een vragenlijst kan door de jongere worden aangegrepen om een lastig onderwerp als suïcidegedachten te uiten. Het is daarom aan gekwalificeerde gedragsdeskundigen om te screenen op stemmingsproblemen en de uitkomsten ervan te beoordelen. 

Gaat het om een kind van 8 jaar of ouder, dan is het belangrijk om het kind zelf te vragen naar diens problemen en symptomen. Kinderen vanaf 8 jaar kunnen zelf een vragenlijst over hun stemmingsproblemen invullen. Ook kan bij hen een diagnostisch interview worden afgenomen. Bij jongere kinderen zijn er andere technieken nodig, zoals spelobservaties (Timbremont & Braet, 2005). 

Daarnaast moeten ook altijd de ouders worden bevraagd. Het is raadzaam om daarna beide resultaten te combineren (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009). Als alléén ouders aan het woord komen, is de kans groot dat een stemmingsprobleem wordt gemist. Als alleen het kind bevraagd wordt, dan worden de stemmingsproblemen vaker overschat.  

Vaststellen van de aard van de problematiek 

Om de aard van de stemmingsproblemen of een stemmingsstoornis vast te stellen, zijn er een aantal dingen van belang om te vragen: 

• Zijn er specifieke perioden waarin een depressie optreedt (in verband met seizoensgebonden depressie)?
• Is er sprake van een sombere stemming en van verlies van interesse of plezier (anhedonie) gedurende de laatste weken (kernsymptomen)?
• Komt er depressie of neerslachtigheid voor in de familie?
• Is er bij de ouder(s) sprake van andere psychopathologie dan depressie, zoals angststoornissen of verslavingsproblematiek? 

(Bron: Addendum Depressie bij Jeugd (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009)) 

Is duidelijk dat een kind symptomen van stemmingsproblemen vertoont? Zorg er dan als jeugdprofessional voor dat de aard en ernst van de problematiek verder wordt ondergezocht. Diagnostisch onderzoek moet worden uitgevoerd door een daartoe gekwalificeerde gedragsdeskundige of psychiater. 

Vaststellen van de ernst van de problematiek 

Voor een inschatting en diagnostiek van de ernst van een stemmingsprobleem of -stoornis kan een gekwalificeerde gedragskundige gebruikmaken van de CDI (Child Depression Inventory; zelfrapportage). Is er sprake een stemmingsprobleem, dan is het belangrijk de ernst ervan te bepalen. Beoordeel ook de aard van de symptomen, het beloop, de hoeveelheid symptomen en eventuele comorbiditeit.  

Stemmingsproblemen kunnen ernstiger worden en overgaan in een stemmingsstoornis naarmate:  

• er meer en ernstigere symptomen bij komen kijken
• de problemen langer aanhouden
• depressieve episoden vaker terugkeren
• het algemeen functioneren ernstiger aangetast raakt (op meerdere domeinen, zoals school, thuis, in hobby’s)
• het kind tussen de episoden door niet goed genoeg herstelt.  

De bepaling van de ernst van de problematiek is een klinische afweging. Ook moet die bepaling herhaaldelijk plaatsvinden. Zo valt een eventuele verergering van de problematiek op tijd vast te stellen. 

Vanuit de jeugdhulp en bescherming is het van belang te letten op de volgende vier zaken (Konijn et al., 2009; Van Yperen et al., 2002;). 

1. De mate waarin het gedrag van het kind afwijkt van wat als normaal wordt beschouwd

Het gaat dan over gedrag dat: 

• niet past bij de leeftijd van het kind;
• niet past bij de sekse van het kind;
• langer duurt dan twee weken;
• is uitgebreid over meerdere situaties van functioneren;
• specifieke symptomen vertoont;
• frequent optreedt;
• een verandering van gedrag betreft;
• niet past bij de sociaal-culturele context van het kind;
• niet past bij de levensomstandigheden van het kind. 
   

2. Risico- en beschermende factoren in het kind, het gezin, de opvoeding en de wijdere omgeving

Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: 

• de biologische kwetsbaarheid van het kind;
• pathogene gezinsrelaties;
• een incompetent opvoedingsklimaat;
• nadelige factoren in de wijdere omgeving (bijv. wonen in een achterstandsbuurt). 

Beschermende factoren kunnen zich op meerdere terreinen manifesteren. Bijvoorbeeld: 

• Het kind: grote sociale en probleemoplossende vaardigheden, gevoel voor humor, hoge intelligentie.
• Het gezin: een goede relatie tussen kind en ouder(s), opvoedend handelen dat wordt gekenmerkt door warmte, disciplinering, responsiviteit en sensitiviteit.
• De wijdere omgeving: een steunend netwerk, positieve schoolervaringen, goede relaties met leeftijdgenoten en leerkrachten.
• Sociaal-maatschappelijk gebied: goede voorzieningen, prettige woonomgeving, werkgelegenheid. 

3. Gevolgen van het probleemgedrag

Bij deze gevolgen gaat het om: 

• de lijdensdruk bij het kind;
• de sociale belemmering voor het kind;
• de ontwikkeling van het kind;
• de gevolgen voor anderen;
• de gevolgen bij het bieden van hulp. 

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven hangt samen met meerdere dingen. Deels wordt die kwaliteit bepaald door objectieve indicatoren, deels door een subjectieve waardering van lichamelijk, materieel, sociaal en emotioneel welbevinden en deels door de ervaren competentie. Dit alles wordt gewogen aan de hand van de waarden die de persoon in kwestie erop nahoudt. 

Een nuttige kennisbron voor de inschatting van de ernst van een stemmingsstoornis is ook het Addendum Depressie bij Jeugd (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2009).  

4. Onderscheid met gecompliceerde rouw 

Het is belangrijk om stemmingsproblemen en -stoornissen te onderscheiden van gecompliceerde rouw. De ernst van de symptomen bij gecompliceerde rouw vereist namelijk een andere inschatting en er horen ook andere interventies bij. Van gecompliceerde rouw is sprake wanneer het kind zes maanden na het verlies van een dierbare aanhoudend gericht is op de overledene (verlangen naar en missen van), moeite heeft om zijn/haar dood te accepteren, verregaande bittere en boze gevoelens heeft in relatie tot dit verlies, gevoelloosheid ervaart, moeite heeft om verder te gaan met het leven en het gevoel heeft dat het eigen leven leeg en onbevredigend is. De Inventory for Prolonged Grief for Children (IPG-C) en de Inventory for Prolonged Grief for Adolescents (IPG-A) zijn betrouwbare en valide instrumenten om dit te meten (Spuij et al., 2011). 

Samenwerkingspartners onder de knop hebben 

Voor jou als jeugdprofessional hoort helder te zijn wie er bevoegd en bekwaam is om een stemmingsprobleem of -stoornis vast te stellen. Ook moet duidelijk zijn hoe je met de huisarts kan samenwerken in de signalering en diagnostiek. Er hoort een sociale kaart beschikbaar te zijn die inzicht geeft in de samenwerkingspartners binnen de jeugdhulp en -bescherming, de (huis)artsenzorg, et cetera. Deze kaart bevat namen en telefoonnummers om snel te kunnen schakelen en handelen als de situatie dat vereist. 

Specialistische hulp inschakelen 

Is er naast stemmingsproblemen ook sprake van (een vermoeden van) een andere psychische stoornis, schakel dan specialistische hulp in. Het kan bijvoorbeeld gaan om een angststoornis, ADHD, ASS of persoonlijkheidsproblematiek. Ook doe je er als jeugdprofessional goed aan de jeugd-ggz in te schakelen als je inschat dat door jeugdhulp of -bescherming te weinig resultaten te behalen zijn. Bij twijfel is de aanbeveling om advies in te winnen bij de gespecialiseerde zorg. 

Bij ernstige stemmingsproblemen of bij een vermoeden van een stemmingsstoornis is het wenselijk om in ieder geval de huisarts of gespecialiseerde zorg te raadplegen, in verband met een eventuele verwijzing dan wel samenwerking. Bespreking vindt dan plaats in een multidisciplinair team met daarin ook een gekwalificeerde gedragsdeskundige en/of kinder- en jeugdpsychiater. Voor de diagnose is een BIG-geregistreerde professional nodig. Voor medicatie bij kinderen jonger dan 18 jaar is een kinder- en jeugdpsychiater nodig. Overleg bij jonge kinderen ook met een kinderarts, zodat somatische aspecten niet worden gemist.  

De taken van de professionals rondom stemmingsproblemen  

De taken rondom stemmingsproblemen zijn uiteenlopend en kunnen per casus verschillen. Het is belangrijk dat een hiervoor gekwalificeerde jeugdprofessional deze taken uitvoert. Hierbij kunnen verschillende disciplines betrokken zijn. Dit vraagt dan ook om afstemming binnen de jeugdhulp en -bescherming en met aanpalende sectoren. Als stemmingsproblemen meteen gesignaleerd worden, en de wijkteams en de gemeenten gezamenlijk zorgen voor consulten, kun je als jeugdprofessional (preventief) meer doen en betere jeugdhulp bieden.  

Als de gemeente een besluit moet nemen over het bieden van hulp, is het belangrijk dat een deskundige op het gebied van jeugdhulp die beslissing neemt. Deze deskundige volgt het gehele traject, op alle leefgebieden, zodat de benodigde hulp op tijd te bieden valt. Wordt de gemeente er pas bij betrokken als de problemen verergerd zijn, dan is er een groter risico dat het kind te laat de juiste hulp krijgt.

Taken rondom stemmingsproblemen die afstemming vragen

• Psycho-educatie geven en de stappen van gedeelde besluitvorming volgen 
• Signalen en symptomen herkennen 
• Diagnose stellen 
• Begeleiden bij stemmingsproblemen 
• Groepsdynamiek begeleiden 
• Een positief opgroei- en opvoedklimaat creëren 
• De omgeving van het kind adviseren 
• Geprotocolleerde behandeling uitvoeren 
• Medicatiegebruik monitoren 
• Zicht houden op de medische kant van het hulpverleningstraject 
• Informeren en adviseren over passende hulp 
• Diverse interventies uitvoeren 
• Zicht houden op veiligheid van het kind 
• Bedreigende knelpunten signaleren 
• Gespecialiseerde hulp (zoals gepersonaliseerde psychotherapie) inschakelen 
• Contact met betrokken hulpverleners onderhouden  

Zodra er signalen zijn die wijzen op borderline of op bipolaire problematiek (bijvoorbeeld hypomane fasen) schakel je als jeugdprofessional de huisarts of jeugd-ggz in voor diagnostiek. 

Persoonlijkheidsproblemen  

Stemmingsproblemen kunnen samengaan met de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblemen, zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis. Die persoonlijkheidsproblemen kunnen dan invloed hebben op het beloop van de stemmingsproblemen (Hutsebaut et al., 2019). Het criterium voor een persoonlijkheidsstoornis is dat de symptomen inflexibel, niet aangepast en chronisch zijn en subjectief lijden en/of significant disfunctioneren veroorzaken, ongeacht de leeftijd. Ook moeten de uit de persoonlijkheidsproblemen voortvloeiende gedragingen gedurende minstens een jaar aanhoudend inwerken op het dagelijks functioneren. Daarnaast kunnen de symptomen niet verklaard worden vanuit de ontwikkelingsfase of vanuit een As 1-stoornis. 

Stemmingsproblemen en een borderline persoonlijkheidsstoornis 

Soms is er bij kinderen en jongeren lastig een onderscheid te maken tussen een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) en een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressie. Een diagnose stellen is niet mogelijk zonder grondig diagnostisch onderzoek. Er zijn verschillende professionals die borderline problemen kunnen signaleren: de huisarts, de POH-GGZ, een jeugdprofessional in het sociale wijkteam en een jeugdprofessional in de jeugdzorg en -bescherming. Bij een vermoeden van borderlineproblemen moeten screening en doorverwijzing meteen plaatsvinden. Kinderen en jongeren die mogelijk een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben, moeten worden doorverwezen naar de jeugd-ggz. Daarbinnen zijn er verschillende behandelmogelijkheden. Enerzijds sluiten die aan hoe sterk de borderlineproblemen zich ontwikkeld hebben tot een persoonlijkheidsstoornis, en anderzijds op de ernst van de problemen (Hutsebaut et al., 2019).  

Borderlineproblemen kunnen zich op verschillende manieren uiten bij kinderen en jongeren:  

• Emoties niet kunnen reguleren
• Extreme verlatingsangst
• Impulsiviteit, ondoordacht schadelijk of zelfbeschadigend gedrag, suïcidaliteit, risicovol seksueel contact en agressief of grensoverschrijdend gedrag
• Sociale isolatie en schoolverzuim
• Plotselinge stemmingswisselingen of een gevoel van leegte, een gevoel van minderwaardigheid
• Zwart-wit denken
• Moeilijk positieve relaties aangaan of behouden
• Stemmingsproblemen, angstproblemen, eetstoornissen en/of middelenmisbruik of -afhankelijkheid

Het is belangrijk dat je als jeugdprofessional deze uitingen kan herkennen. 

Vaak spelen langdurige en vroegkinderlijke negatieve ervaringen een rol en is er sprake van een verstoorde gehechtheid. Het behandelen van borderlineproblemen (in de jeugd-ggz) kan stemmingsproblemen doen afnemen, maar andersom is dat niet het geval (Hutsebaut et al., 2019).  

Zorg dat je ook het gezin bij de behandeling betrekt, en eventueel ook school. 

Stemmingsproblemen en een bipolaire stoornis 

Bipolaire stoornissen komen niet veel voor onder kinderen en jongeren. De impact van een bipolaire stoornis op het leven van een kind is wel groot. Daarom is hiervoor in deze richtlijn specifiek aandacht voor het (vroegtijdig) herkennen van bipolaire problemen of problematiek in wording. Kinderen en jongeren die mogelijk een bipolaire stoornis hebben, moeten worden doorverwezen naar de gespecialiseerde zorg (jeugd-ggz). 

Het is belangrijk dat je als jeugdprofessional oplet of de volgende symptomen aanwezig zijn die kunnen duiden op een bipolaire stoornis: 

• Snelle schommelingen in stemming en gedrag, vaak geassocieerd met comorbide ADHD en gedragsstoornissen.
• Zeer snelle, korte, terugkerende manische episodes die enkele uren tot een paar dagen duren (McClellan et al., 2007). Manische episodes zijn zeer sterke schommelingen in gedrag en gevoel.
• Veranderingen in stemming, energieniveau en gedrag. Prikkelbaarheid, strijdlust en gemengde manisch-depressieve kenmerken komen vaker voor dan euforie.
• Psychotische symptomen, sterk labiele stemmingen en/of gemengde manische en depressieve kenmerken (McClellan et al., 2007).
• Chronisch manisch gedrag (McClellan et al., 2007). 

 Symptomen van bipolaire problemen verschillen tussen kinderen en volwassenen. 

Tabel: Interventies voor kinderen en jongeren met een verhoogd risico op stemmingsproblemen

Tabel: Interventie voor ouders van kinderen en jongeren met een verhoogd risico op psychische problemen

Welke interventies geschikt zijn voor kinderen met stemmingsproblemen, hangt af van de ernst van de problematiek en de leeftijd van het kind. De interventies met de hoogste bewijskracht hebben de voorkeur. In het algemeen geldt ook: hoe eerder de hulp komt, hoe beter. Volg hierbij de stappen van gedeelde besluitvorming (Bartelink, Meuwissen & Eijgenraam, 2017). Als hulpverlener ga je samen met de ouders en het kind na wat de problemen zijn, wat hun wensen en ideeën zijn voor de hulp en welke mogelijkheden zij hebben voor ondersteuning vanuit hun sociale netwerk. Je kunt ze hierbij ook voorlichtingsmateriaal aanreiken. Voor jongeren met een migratie- of vluchtelingenachtergrond zijn beeldverhalen beschikbaar (KJP, 2020). 

Het is belangrijk het kind en de ouders de best passende mogelijkheden voor professionele hulp voor te leggen en met hen de voor- en nadelen van deze interventies te bespreken. Bespreek ook de voorkeuren, wensen en verwachtingen van ouders en kinderen, bijvoorbeeld hun voorkeur voor online hulp of face-to-facecontact. Als jeugdprofessional is het je rol om ouders en kind goed te informeren en te bevragen, en goed naar hen te luisteren. Zo kun je samen het proces van gedeelde besluitvorming invulling geven. En samen beslissen jullie welke hulp het beste aansluit bij de vraag of het probleem en hun voorkeuren.  

Terugvalpreventie   

Terugvalpreventie neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van kinderen, jongeren en jongvolwassenen met een depressie (Zorgstandaard Depressieve stoornissen, 2018). Terugvalpreventie kan bestaan uit het volgende:  

• Zelfhulp bevorderen.
• Regelmatige monitoring gedurende meerdere jaren.
• Een terugvalpreventieplan opstellen.
• Specifieke terugvalpreventieprogramma’s en contactinformatie aanbieden bij een dreigende terugval of recidivering; zo kan er eventueel snel een nieuwe behandeling komen.  

Stem met de gespecialiseerde zorg af wie wat kan doen om terugval te voorkomen. Volg voor aanwijzingen rondom terugvalpreventie de checklists per leefgebied.  

Wat zijn de taken rondom stemmingsproblemen?  

In de signalering en aanpak van stemmingsproblemen zijn er verschillende taken. Dit vraagt om afstemming door de verschillende betrokkenen. Bij Samenwerking lees je hier meer over. 

Tabel: Interventies voor kinderen van 6 tot 12 jaar met stemmingsproblemen, om te voorkomen dat de problematiek verergert

Tabel: Interventies voor jongeren vanaf 12 jaar met stemmingsproblemen, om te voorkomen dat de problematiek verergert

*Loket Gezond Leven heeft een overzicht van erkende leefstijlinterventies. De interventies komen uit de Interventiedatabase Gezond en Actief Leven. Dit is een gezamenlijk initiatief van Kenniscentrum Sport & Bewegen en het RIVM.   

Specifieke indicaties en contra-indicaties voor interventies bij stemmingsproblemen zijn aangegeven in de tabellen met effectieve preventieve interventies bij risico op stemmingsproblemen en bij stemmingsproblemen. 

Medicamenteuze behandeling  

Het is belangrijk om in de behandeling van depressie niet te snel te starten met medicatie. Ook moet die stap altijd plaatsvinden op basis van gezamenlijke besluitvorming (Zorgstandaard Depressieve stoornissen, 2018). Eerst moet bovendien een somatische oorzaak van de psychische klachten zijn uitgesloten. Bij kinderen onder de 18 jaar kan alleen de kinder- en jeugdpsychiater antidepressiva voorschrijven. Die hoort altijd eerst de alternatieven voor medicamenteuze behandeling te overwegen.   

Onderzoeksdata over het effect van antidepressiva bij kinderen en jongeren zijn er slechts zeer beperkt. Het risico op overdosering is een belangrijk aspect in de overwegingen bij medicamenteuze behandeling, evenals het kunnen afbouwen van medicatie. Om terugval te voorkomen moet de medicamenteuze behandeling tot een jaar na het herstel voortduren. Bij iemand die medicatie gaat gebruiken, duurt het gehele traject dus langer.  

Tijdens het opbouwen van de medicatie is er mogelijk een verhoogd risico op suïcidaliteit. Dit moet onder controle gehouden worden (zie ook Signalering en diagnostiek) door het behandelde kind heel nauwkeurig te volgen.  

Kinderen en jongeren met stemmingsproblemen of een -stoornis hebben soms een netwerk van hulpverleners om zich heen. Ze kunnen namelijk een behandeling krijgen binnen andere vormen van jeugd-ggz of jeugdgezondheidszorg (JGZ), en daarnaast hulp ontvangen vanuit de jeugdhulp en -bescherming. Kinderen en jongeren bij wie de behandeling binnen de jeugd-ggz is afgerond, worden bovendien vaak begeleid binnen de (residentiële) jeugdhulp en -bescherming. Het is dan ook essentieel dat alle betrokken professionals hun hulp goed afstemmen en met elkaar samenwerken, om zo de symptomen van het kind en de daaraan verwante psychosociale gevolgen te verminderen. Ook kunnen jeugdprofessionals bijdragen aan interventies die al geboden worden binnen de jeugd-ggz of JGZ. 

Samenwerken met gespecialiseerde hulpverleners  

Integrale jeugdhulp is jeugdhulp die passend en samenhangend is, met het kind en het gezin als uitgangspunt. Deze hulp is zo licht en gewoon mogelijk, maar ook intensief en specialistisch waar nodig. Het principe ‘één gezin, één plan’ is leidend. Dus is er een multidisciplinaire samenwerking nodig door verschillende domeinen, specialismen en sectoren, elk met hun eigen deskundigheid. Dit vraagt om verbinding van (gespecialiseerde) jeugdhulp met andere domeinen en partners in de zorg, zoals de huisarts, de onderwijsconsulent en school, de opvoedhulp, het lokale team, de jeugdgezondheidszorg en justitie. Integrale jeugdhulp kan leiden tot minder wisselingen in hulpverleners, betere afstemming tussen hulpverleners, zorg op verschillende levensgebieden en continuïteit van zorg tijdens overgangsfasen.  

Gemeenten, zorgaanbieders en onderwijs zijn samen verantwoordelijk voor jeugdhulp. Jeugdprofessionals zorgen in onderlinge afstemming dat kinderen en jongeren zich veilig en gezond kunnen ontwikkelen: thuis, op school, in de wijk en online. Het gaat dan bijvoorbeeld om de casusregisseur, de jeugdconsulent en het wijkteam. Onderwijs kan een belangrijke informatiebron zijn om de benodigde hulp in kaart te brengen en te analyseren, en om de jeugdhulp te evalueren. Ook is het onderwijs een belangrijke partner in de samenwerking vanuit een integrale benadering.   

De schoolcoach biedt ondersteuning aan de school, ouders en kinderen bij sociaal-emotionele problemen. Bijvoorbeeld bij vragen over het gedrag, de ontwikkeling van het kind, de opvoeding, of zorgen over de veiligheid. De schoolcoach helpt de school, de ouders en het kind om zoveel mogelijk zelf oplossingen te vinden. Samen wordt er gezocht naar passende oplossingen en hulp. Als het nodig is, geeft de coach trainingen op school. Bijvoorbeeld om de weerbaarheid van kinderen te vergroten of om faalangst te bestrijden. Op het gebied van passend onderwijs kan de onderwijsconsulent van belang zijn. Lees meer over de rol van de onderwijsconsulent op deze webpagina van de Rijksoverheid.

Overdracht naar volwassenen-ggz  

Deze richtlijn is van toepassing op jongeren tot 23 jaar die vóór hun 18e al jeugdhulp of -bescherming ontvingen die nog altijd doorloopt. Juist bij jongeren tussen de 18 en 25 jaar komen veel stemmingsproblemen en suïcides voor. In de transitie of transfer naar de volwassenen-ggz kan de continuïteit van de zorg in het geding zijn als er geen goede afstemming plaatsvindt, zoals door wachtlijsten. Van belang is dat een jongere niet wordt ‘losgelaten’ voordat de overdracht goed is afgerond. Dit is een belangrijk aandachtspunt in de overdracht van jeugd-psychiatrische zorg naar volwassen-psychiatrische zorg. De transitietool helpt bij een verantwoorde overgang (Theunissen, Van Harten & Pannebakker, 2019a en b).  

Leefgebieden  

Belangrijk is dat je als jeugdprofessional de omgeving van het kind betrekt bij de hulp en/of de behandeling. Er zijn verschillende leefgebieden waar kinderen met stemmingsproblemen tegelijkertijd deel van uitmaken. Voor het begeleiden van de stemmingsproblemen binnen deze verschillende leefgebieden zijn er checklists die je kunt gebruiken. Die helpen je om te komen tot een goede samenwerking en afstemming met andere leefgebieden. De checklists voor jeugdprofessionals die hieronder staan, zijn gebaseerd op een inventarisatie onder de werkgroepleden. Bij deze inventarisatie is gevraagd naar aandachtspunten in de samenwerking en afstemming met andere hulpverleners, en naar aandachtspunten in de context van gezin, school en vrije tijd. We onderscheiden de volgende leefgebieden: 

1. Gezin
2. Pleeggezin 
3. School
4. Hulpverlening onderling  
5. Residentiële setting  

1. Checklist gezin  

1. Zorg dat er één aanspreekpunt is voor alle hulpverlening binnen het gezin (‘één gezin, één plan/aanpak’). Voorkom steeds wisselende hulpverleners, eventueel met behulp van de aanpak volgens het model Wraparound Care. Bij die aanpak komt er alleen specialistische hulp als dat echt nodig is, en wordt er daarnaast gebruikgemaakt van natuurlijke (sociale) steunbronnen uit het netwerk van het gezin (Hermanns et al., 2002). 
2. Stem binnen het team en met het kind af wie de ouders informeert over de stemmingsproblemen van het kind, en hoe dit gebeurt. 
3. Help het kind en/of de ouders te zorgen voor een duidelijke dagstructuur. Dat wil dus zeggen: met regelmaat in opstaan, eten en slapen. 
4. Help de ouders om het kind te activeren en diens eventuele passiviteit te doorbreken door kleine, makkelijk te realiseren activiteiten in te plannen. 
5. Wijs de ouders erop dat hun kind hen moet kunnen vertrouwen, dat het belangrijk is om afspraken na te komen en om geen afspraken te maken die misschien niet haalbaar zijn. 
6. Vertel de ouders dat ze contact met hun kind kunnen houden door actief te luisteren. Leer ouders ook om ik-boodschappen te geven. 
7. Leer het gezin waar mogelijk positieve feedback te geven op het gedrag, niet op de persoon (Brummelman et al., 2014). 
8. Leg de ouders uit dat stemmingsproblemen samen kunnen gaan met verminderd concentratievermogen en motorische onrust. Wijs hen erop dat het belangrijk is geduldig te zijn en geen negatieve feedback te geven. 
9. Wijs het gezin erop dat het belangrijk is om ook bij ernstige problematiek het normale leven zoveel mogelijk te laten doorgaan. 
10. Wijs de ouders erop dat bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de gedragsdeskundige en/of begeleidend psychiater geïnformeerd moet worden. 
11. Stel een terugvalpreventieplan op, bijvoorbeeld aan de hand van Signs of Safety. Ouders weten dan in ieder geval wat ze bij terugval kunnen doen, en wie ze kunnen bellen en inschakelen. 

2. Checklist pleeggezin  

Zie ook de Checklist gezin en de Checklist school.  

1. Wijs de pleegouders erop dat het voor kinderen met stemmingsproblemen moeilijk kan zijn om over te gaan van de ene woonplek naar de andere. Maak de stappen naar terugplaatsing daarom overzichtelijk. Voor het kind is het prettig te weten waar het aan toe is. 
2. Wijs de pleegouders erop dat kinderen met stemmingsproblemen gevoelig zijn voor stress, waardoor problematiek kan verergeren.  

3. Checklist school  

Onderstaande aanbevelingen kun je tijdens een gesprek delen met een afgevaardigde van school.  

1. Besef dat stemmings- en leerproblemen samen kunnen gaan. 
2. Stel redelijke, concrete eisen aan de leerling. Stem je eisen af op de draagkracht van de leerling. 
3. Houd rekening met verminderd concentratievermogen en rusteloosheid. Zorg voor een rustige plek in de klas of regel het gebruik van een koptelefoon. 
4. Zorg ervoor dat de leerling succeservaringen op kan doen. 
5. Geef positieve feedback op gedrag en bied ondersteuning om wenselijk gedrag mogelijk te maken. 
6. Laat je altijd hoopvol uit over de toekomst en geef concreet aan hoe prestaties verbeterd kunnen worden. 
7. Wees betrouwbaar en kom afspraken na. Maak alleen afspraken die haalbaar zijn. 
8. Geef de leerling een duidelijke functie binnen de klas. 
9. Ondersteun de leerling om op te komen voor zichzelf en bied bescherming tegen plagerijen. 
10. Zorg voor extra ondersteuning tijdens pauzes, bijvoorbeeld door een buddy. 
11. Bespreek de zorgen over de leerling met de ouders. 
12. Informeer bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de deskundige binnen de school, de contactpersoon bij jeugdhulp, jeugdbescherming of de jeugd-ggz en de ouders (rekening houdend met de WGBO). 
13. Maak duidelijk wat als leerkracht je mogelijkheden en beperkingen zijn en voor welke problemen deskundige hulp nodig is. 
14. Wees alert op stemmingswisselingen. Check bij twijfel het realiteitsgehalte van uitlatingen (bij een leerling die overdreven actief (manisch) is). 
15. Stel een terugvalpreventieplan in, bijvoorbeeld Signs of Safety.  

4. Checklist hulpverlening onderling  

De samenwerking en afstemming tussen diverse typen hulpverlening is belangrijk, vooral bij de overgang tussen hulpverleningstypen of -instellingen.  

1. Is er een behandeling door de jeugd-ggz vereist, dan werkt de jeugd-ggz hierbij samen met andere vormen van jeugdhulp en -bescherming. Allereerst is het zaak om te bekijken of het kind terechtkan bij andere familieleden, waarbij ‘familieleden’ een ruim begrip is. Blijkt dat niet mogelijk te zijn, of niet in het belang van het kind, zoek dan een vervangend gezin. Pas als laatste mogelijkheid valt te zoeken naar een passende residentiële instelling. Zo’n uithuisplaatsing is altijd een uiterste maatregel. Meer informatie over uithuisplaatsing lees je in de richtlijn Uithuisplaatsing en terugplaatsing. 
2. Verblijft een kind al in een residentiële instelling en vindt er tegelijkertijd (ambulante) behandeling binnen de jeugd-ggz plaats? Dan heeft het de voorkeur om het kind in de residentiële instelling te laten blijven wonen, tenzij dit niet in het belang van het kind is. 
3. Zorg voor een gedegen en volledige overdracht tussen de hulpverleningsinstanties, na verkregen toestemming en rekening houdend met de WGBO. Dit geldt met name van en naar de jeugd-ggz. Stel (de ouders van) het kind op de hoogte van deze informatie-uitwisseling. Als zich in het verleden al stemmingsproblemen of een -stoornis hebben  voorgedaan, zorg er dan voor dat gegevens over de hulp, zoals de diagnose en het behandelplan uitgewisseld worden (na verkregen toestemming, rekening houdend met de WGBO). Zo kun je signalen die wijzen op een terugval snel herkennen. 
4. Vraag bij twijfel om collegiaal advies van de gespecialiseerde hulp. 
5. Spreek bij doorverwijzing af wanneer en waarvoor er terugverwezen kan worden, bijvoorbeeld naar een psychiater als er sprake is van een crisis. 
6. Stel een ggz-knipkaart of Bed-op-Recept in bij de overgang van bijvoorbeeld een psychiatrische behandeling naar begeleiding door een jeugdprofessional. Een relatief laagdrempelige toegang tot de voormalige hulpverlener draagt bij aan een soepele overgang. Bovendien vermindert dit het risico dat de jeugdprofessional wordt overvraagd omdat hij zich ondersteund weet. 
7. Zet een signaleringsplan in zodat de omgeving kleine veranderingen in gedrag kan herkennen en er tijdig een interventie kan plaatsvinden. 
8. Maak een terugvalpreventieplan dat informatie bevat over de signalen die wijzen op een mogelijke terugval. Beschrijf ook welke stappen bij zo’n terugval door wie ondernomen worden, rekening houdend met de leeftijd van het kind. Signs of Safety zou zo’n terugvalpreventieplan kunnen zijn.  

5. Checklist residentiële setting  

Jeugdprofessionals binnen de residentiële setting kunnen verschillende dingen doen om stemmingsproblemen te voorkomen en al aangeboden therapieën te ondersteunen. Deze aanbevelingen zijn onderdeel van deze checklist.  

1. Zorg voor een stabiele personele bezetting, zodat er een vertrouwensband kan ontstaan tussen kind en hulpverlener. 
2. Zorg voor een duidelijke dagstructuur. Dat wil dus zeggen: op vaste tijden opstaan, eten en slapen. 
3. Activeer het kind. Probeer diens passiviteit te doorbreken door kleine, makkelijk te realiseren activiteiten in te plannen. 
4. Stel haalbare eisen. Ga overvraging tegen door je eisen op de draagkracht van het kind af te stemmen. Zorg voor succeservaringen. 
5. Houd contact met het kind door actief te luisteren. Geef ik-boodschappen. Erken de gevoelens van het kind maar vraag wat hij eraan gaat doen en wat jij daarin voor hem kan betekenen.
6. Pak problemen aan en los ze op. Ondersteun het kind als dat noodzakelijk is, maar laat hem zoveel mogelijk zelf doen. 
7. Geef waar mogelijk positieve feedback op het gedrag, en niet op de persoon (Brummelman et al., 2014). 
8. Houd er rekening mee dat stemmingsproblemen kunnen samengaan met verminderd concentratievermogen en motorische onrust. Wees geduldig en geef geen negatieve feedback. 
9. Wees betrouwbaar en kom afspraken na. Maak geen afspraken die misschien niet haalbaar zijn. 
10. Geef het kind een duidelijke activiteit of functie binnen de groep. 
11. Wanneer er sprake is van onzekerheid of angst, koppel het kind dan aan een maatje. Zo kan het kind snel bekend raken met de gewoonten binnen een groep. 
12. Wees je bewust van het feit dat kinderen met stemmingsproblemen gevoelig zijn voor stress, waardoor de problematiek kan verergeren. Deze stress kun je op diverse manieren verlagen en voorkomen. Zorg voor een veilige omgeving, een vertrouwenspersoon en consequente manieren van handelen en opvoeden door verschillende beroepsopvoeders. Maak ook heldere afspraken, zodat het kind weet met welke vragen het bij wie terechtkan. 
13. Maak het kind (en ouders) duidelijk wat de mogelijkheden en beperkingen van de groepsleider zijn en voor welke problemen andere specialistische hulp nodig is. Dat is van belang als de klachten verergeren. 
14. Ondersteun het kind om op te komen voor zichzelf, zodat problemen aangepakt of voorkomen kunnen worden. 
15. Informeer bij zelfbeschadiging en/of suïcidaal gedrag de gedragsdeskundige en/of begeleidend psychiater en bespreek dit altijd met collega’s en je inhoudelijk leidinggevende. Zeg ook tegen het kind dat je dit met anderen bespreekt. Beloof geen geheimhouding maar wel vertrouwelijkheid. 
16. Realiseer je dat het voor kinderen met stemmingsproblemen moeilijk kan zijn om van de ene woonplek naar de andere over te gaan. Maak de stappen naar terugplaatsing, overplaatsing of doorplaatsing daarom zo overzichtelijk mogelijk. Voor het kind is het prettig te weten waar het aan toe is. 
17. Wees op de hoogte van specifieke signalen die erop kunnen wijzen dat een kind (opnieuw) een stemmingsprobleem of depressieve stoornis heeft. Weet welke stappen te ondernemen. Vraag eventueel een specialist om advies, zoals een gedragsdeskundige, gz-psycholoog, een orthopedagoog-generalist, een kinder- & jeugdpsycholoog (volgens het NIP-register), een klinisch psycholoog of een psychotherapeut. 
18. Zorg voor een goede, praktische overdracht als het kind eerder specialistische behandeling binnen de psychiatrie heeft gehad. Hoe functioneert het kind of de jongere en wat is het gewend? Wat zijn signalen dat het niet goed gaat en wat zijn dan de passende handelingen? Ga na welke afspraken er gemaakt zijn over de samenwerking met de vorige hulpverlener. 
19. Wees alert op stemmingswisselingen. Het kan zijn dat een sombere/prikkelbare stemming omslaat in een zeer uitgelaten stemming met een onrealistisch beeld van eigen kunnen. Check bij twijfel het realiteitsgehalte van uitlatingen. 
20. Stel een terugvalpreventieplan op, zoals Signs of Safety. 
21. Zorg zo nodig voor ‘hand-in-handbegeleiding’ en een regelmatige controle.  

Er is een groep kinderen en jongeren met stemmingsproblemen die voor reguliere hulpverlening zeer lastig bereikbaar. Of die er niet terechtkan doordat er ook andere problemen spelen. Denk hierbij aan zwervende jongeren of aan jongeren met fors middelengebruik in combinatie met zeer ernstige psychiatrische problematiek. Ook bij vluchtelingen- en asielzoekerskinderen speelt er vaak ggz-problematiek. Bij alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s) ontstaan zulke problemen onder andere door onthechting, verlatingsangst en onverwerkte psychotrauma’s. Door de speciale status van deze kinderen ligt de weg naar de gespecialiseerde hulpverlening niet altijd voor de hand. Terwijl deze kinderen natuurlijk evenveel recht hebben op passende hulp. Sterker nog, zij hebben recht op éxtra hulp omdat ze behoren tot een bijzonder kwetsbare groep. 

Bij dak- en thuisloze jongeren: werk samen met de instellingen die specifieke voorzieningen bieden voor deze doelgroep (waaronder Streetcornerwork). Gaat het om kinderen (tot 12 jaar), schakel dan het maatschappelijk werk en de Raad voor de Kinderbescherming in. Bij klachten/signalen van psychische problematiek is het belangrijk om gespecialiseerde zorg in te schakelen. Dit geldt met name voor de dak- en thuislozen, bij wie vaak meer aan de hand is (depressie, angst, verslaving, schulden etc.). 

Checklist lastig bereikbare doelgroepen  

1. Maak een signaleringsplan voor deze groepen jongeren. 
2. Zoek een gespecialiseerde instelling die deze groepen jongeren wel kan bedienen. 
3. Besteed bij comorbiditeit extra aandacht aan de samenwerking tussen de verschillende hulpverleningsinstanties. 
4. Stel een terugvalpreventieplan op, bijvoorbeeld Signs of Safety.  

Complexiteit van de problematiek 

In een onderzoek van 113 Zelfmoordpreventie naar jongeren die aan suïcide zijn overleden, komt naar voren dat deze jongeren tijdens de adolescentie erg worstelden met zichzelf en met grote levensvragen (Mérelle et al., 2019). Een opeenstapeling van psychische problemen en stressvolle factoren in de omgeving kan leiden tot een neerwaartse spiraal. De jongeren werden bijvoorbeeld gepest en hadden bovendien te maken met een gespannen thuissituatie. Ze maakten ingrijpende gebeurtenissen mee en konden daar moeilijk mee omgaan.  

Suïcidaliteit is complex en heeft nooit slechts één oorzaak. De kans op suïcide hangt samen met een samenspel van risicofactoren en beschermende factoren. Risicofactoren vergroten de kans op het ontstaan en het in stand houden van suïcidale gevoelens, gedachten en suïcidaal gedrag. Hoe meer risicofactoren er aanwezig zijn, hoe groter de kans op suïcide. Beschermende factoren werken als buffer daartegen. Ze verkleinen de kans op het ontstaan van problemen.  

Belangrijke risicofactoren 

Bij een suïcidepoging is de kans op herhaling groot. De belangrijkste risicofactor voor suïcide is daarom een suïcidepoging in het verleden (Bostwick et al., 2016). Mensen met psychische problemen maken eerder een einde aan hun leven dan mensen zonder psychische problemen. De aanwezigheid van (meerdere) psychische stoornissen, vooral depressie, vormt dus ook een grote risicofactor (Cavanagh et al., 2003). Mensen met een depressie hebben vaak suïcidale gedachten. Toch maken de meeste mensen met een depressie geen einde aan hun leven. Wel is de kans dat ze dat doen groter dan bij mensen zonder een depressie (American Psychiatric Association, 2003; Birmaher & Brent, 2007). Zo vonden Marttunen & Pelkonen (2000) in hun review dat ongeveer 50-75% van de kinderen en adolescenten die een eind aan hun leven hadden gemaakt, een stemmingsstoornis had gehad. 

Beschermende factoren 

Beschermende factoren verkleinen de kans op suïcide. Uit onderzoek bij volwassenen komen verschillende factoren naar voren die de kans op suïcide kunnen verkleinen. Het is aannemelijk dat dezelfde factoren ook van belang zijn voor kinderen en jongeren. Het gaat om sociale steun en verbondenheid met de familie, een eventuele partner en het bredere sociale netwerk. Denk bijvoorbeeld aan vrienden, kennissen, klasgenoten, buren, collega’s, enzovoort. Het gevoel verantwoordelijk te zijn voor familieleden beschermt tegen suïcidaal gedrag (Hoyer & Lund, 1993). Ook verbondenheid en een goede therapeutische relatie met een professional of mantelzorger is een beschermende factor (Chesley & Loring-McNulty, 2003). Persoonlijke relaties hebben is de belangrijkste reden om te willen blijven leven, zo bleek uit onderzoek onder mensen die een suïcidepoging hadden gedaan (Chesley & Loring-McNulty, 2003). 

Bij mensen die goed met problemen kunnen omgaan, is de kans op suïcide kleiner (Spirito et al., 1996). Nuttige copingvaardigheden zijn bijvoorbeeld sociale steun zoeken en cognitieve herstructurering. Ook werkt het beschermend om controle te hebben over het gedrag, en om de eigen emoties te kunnen reguleren (Extremera & Rey, 2016). 

Entrapment-model: wisselwerking tussen individu en omgeving 

Stressoren, hopeloosheid, impulsiviteit en sociaal isolement spelen een belangrijke rol bij suïcide. De Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012) plaatst deze risicofactoren in een model van stress, kwetsbaarheid en entrapment (‘klemzitten’). Het stress-kwetsbaarheidsmodel gaat ervan uit dat suïcidaliteit voortkomt uit factoren die de individuele kwetsbaarheid vergroten of verminderen, in combinatie met stressoren die aanleiding geven tot het huidige gedrag. Suïcidaal gedrag ontstaat dus door een wisselwerking tussen individuele kenmerken (kwetsbaarheid) en omgevingsfactoren (stressoren). 

Het entrapment-model legt uit hoe kwetsbare individuen onder invloed van stressoren tot suïcidaal gedrag kunnen komen. Suïcidaliteit hangt vaak samen met psychische stoornissen en kan als volgt worden omschreven: “Bij iemand die kwetsbaar is voor het intens en heftig ervaren van gebeurtenissen in termen van ‘vernedering’, ‘verlies’ of ‘afwijzing’, kan verlies van zelfrespect en eigenwaarde optreden. Als dit wordt versterkt door een gebrek aan probleemoplossend vermogen, kan dit leiden tot een toestand van wanhoop en uitzichtloosheid. Er ontstaat een situatie van entrapment (‘in een val opgesloten zitten’). De persoon komt in een situatie waarin hij of zij zelf geen uitweg meer ziet en redding door anderen ook niet mogelijk acht, met suïcidaal gedrag tot gevolg.” (Bron: Van Hemert et al., 2012) 

In de Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag zijn de kwetsbaarheidsfactoren en stressoren bij kinderen en jongeren in kaart gebracht met behulp van de richtlijn van de American Psychiatric Association (APA, 2003) en nieuw literatuuronderzoek. Deze factoren vind je in de Verdieping en onderbouwing. Bekijk ook de Leidraad suïcidepreventie bij jongeren (2.2. Risicofactoren en beschermende factoren). 

Het is belangrijk met kinderen en jongeren over suïcide(gedachten) te praten en belangrijke signalen vroegtijdig te herkennen. Op de website van 113 Zelfmoordpreventie vind je informatie en kun je een online training volgen over suïcidepreventie (VraagMaar online training suïcidepreventie | 113 Zelfmoordpreventie). Ook heeft 113 Zelfmoordpreventie een toolkit die jou als jeugdprofessional kan ondersteunen bij het herkennen, bespreken en behandelen van jongeren met suïcidaliteit.

Naast signalen herkennen en over suïcide kunnen praten, is contact houden en oriënterend onderzoek belangrijk (Van Hemert et al., 2012). In oriënterend onderzoek brengt je als jeugdprofessional de risico- en beschermende factoren in kaart, schat je de noodzaak van doorverwijzen in en zorg je voor veiligheid en continuïteit van de zorg. Betrek bij elke fase van het onderzoek de naasten van het kind. Spreek ook alleen met het kind, zonder dat er naasten bij zijn, en maak afspraken over vertrouwelijke onderwerpen die niet met naasten worden besproken. Voor meer informatie over diagnostiek en behandeling bij suïcide, zie de Multidisciplinaire Richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012).  

Meer informatie over de organisatie van de zorg is te vinden in de GGZ-standaard Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (2020). In geval van nood kan iedereen het alarmnummer 112 bellen om ambulance, brandweer of politie op te roepen. De ambulancezorg verwijst door naar de spoedeisende hulp (SEH) en de spoedeisende of consultatieve psychiatrie. Verwijzing gebeurt via erkende verwijzers: de huisarts, medisch specialist, spoedeisende hulp, nooddiensten, ggz-professionals, wijkteams en bedrijfsarts. Als een kind snel hulp nodig heeft, maar er geen sprake is van een noodsituatie, kun je de huisarts inschakelen. Deze kan doorverwijzen naar de spoedeisende of de reguliere ggz, afhankelijk van de urgentie. 

De lijn van het gesprek 

Tijdens een gesprek met het kind kun je globaal de volgende gesprekslijn volgen:  

• Vraag naar de huidige gemoedtoestand en suïcidale gedachten.
• Afhankelijk van het antwoord kun je doorvragen naar plannen, motieven, achtergronden en stappen die mogelijk al gezet zijn.
• Probeer vervolgens helder te krijgen wat het kind met de suïcidepoging wil bereiken.
• Bespreek of er mogelijk andere manieren zijn om dat doel te behalen.  

Schakel eventueel een collega of andere hulpverlener in. Neem altijd contact op met collega’s en je inhoudelijk leidinggevende wanneer je met het kind over diens suïcidaliteit hebt gesproken en deel je ervaring in het team. Zeg ook tegen het kind dat je dit met anderen bespreekt. Beloof geen geheimhouding maar wel vertrouwelijkheid. Mocht je je niet voldoende toegerust voelen, zeg dit dan tegen het kind en zorg voor een warme overdracht naar een collega. Het is ook mogelijk te overleggen met psychologen van 113 Zelfmoordpreventie via de Overleg- en Advieslijn (020 311 3888). Zij kunnen meedenken over de situatie. Zorg voor goede diagnostiek van stemmingsstoornissen en andere vormen van psychische problematiek als een kind of jongere een vraag over suïcide in een vragenlijst of gesprek positief beantwoordt. Verwijs hiervoor naar een professional met kennis van en ervaring met de leeftijdsgroep van het kind. Die kan het onderzoek afstemmen op de ontwikkelingsfase waarin het kind verkeert. 

Direct ingrijpen 

Bij elke vorm van suïcidaal gedrag is direct ingrijpen vereist, omdat er een verhoogd risico is op suïcide. Het is hierbij belangrijk om contact te houden, te (blijven) praten met het kind en het onderwerp suïcide bespreekbaar te maken. Krijg je als jeugdprofessional te maken met suïcidaal gedrag of suïcidale uitspraken, neem dit dan altijd serieus – hoe ambivalent of ogenschijnlijk onschuldig het ook mag lijken. Weeg altijd af of medisch handelen nodig is (Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, Van Hemert et al., 2012). Onderzoek van suïcidaal gedrag is geïndiceerd bij iedereen die met enige overtuiging suïcidale uitspraken doet, of die een suïcidepoging heeft gedaan. Meer informatie over hoe je het gesprek hierover kunt aangaan, vind je in de online training van 113 Zelfmoordpreventie (VraagMaar online training suïcidepreventie | 113 Zelfmoordpreventie 

Actief vragen 

Let op: suïcidale mensen brengen hun suïcidegedachten niet altijd uit zichzelf ter sprake. Vraag in de volgende situaties actief naar suïcidegedachten: 

• Bij psychologisch onderzoek en/of in crisissituaties, vooral bij depressieve symptomen.
• Bij uitingen van wanhoop.
• Na ernstige verliezen (inclusief verlies van gezondheid) en ingrijpende (traumatische) gebeurtenissen.
• Op transitiemomenten in de geboden hulp bij psychische problemen, zoals bij wisseling van hulpverlener of bij ontslag na een klinische opname.
• Bij onverwachte veranderingen, gebrek aan verbetering, of verslechtering van het klinische beeld van een psychische stoornis.
• Bij een voorgeschiedenis met een doodswens en/of suïcidaliteit.
• In elke andere situatie waarin je vermoedt dat er sprake kan zijn van suïcidaal gedrag. 

Sommige professionals voelen zich geremd om naar suïcidegedachten te vragen, omdat ze denken dat dit juist suïcidegedachten en -gedrag in de hand kan werken. Deze angst is ongegrond. Het is zelfs zo dat het vragen naar zulke gedachten de spanningsklachten en suïcidegedachten bij hoogrisicogroepen (jongeren met depressieve symptomen of met een voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag) doet áfnemen (Gould et al., 2005). Spreek open over de suïcidale gedachten of suïcidepoging en durf concreet te zijn. 

Gesloten Jeugdzorg 

Mogelijk lopen jongeren die uit huis worden geplaatst en op een gesloten afdeling terechtkomen een groter risico om suïcidaal te worden. Uit onderzoek hierover is nog weinig bekend. Toch is het aan te raden extra alert te zijn bij jongeren die uit huis worden geplaatst en op een gesloten afdeling terechtkomen, aangezien ze het contact kwijtraken met hun naasten en vertrouwde omgeving. Bij een aantal jongeren in het onderzoek van 113 Zelfmoordpreventie (Mérelle et al., 2019) was er voorafgaand aan de suïcide sprake van een mogelijke of daadwerkelijke uithuisplaatsing, wat angst en spanning opriep. Casiano et al. (2013) concludeerden in hun review dat de kans op suïcide bij jongeren die in een justitiële jeugdinrichting zitten drie tot achttien keer hoger is dan bij jongeren in de algemene bevolking. 

Psychiatrie en complexe problemen komen vaak voor bij deze doelgroep, wat de kwetsbaarheid voor suïcide vergroot (Joshi & Billick, 2017). Maar waarschijnlijk spelen meer factoren een rol in de gesloten jeugdzorg. Zo kwam in inspectieonderzoek (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2019a; 2019b) onder andere naar voren dat er sprake was van wachtlijsten voor een aantal vormen van behandeling tijdens het verblijf van kinderen en jongeren in de gesloten jeugdzorg. Hierdoor krijgen sommigen niet op tijd de juiste hulp. Daarnaast werden ouders en naasten nog onvoldoende betrokken bij de geboden hulp. De gesloten jeugdzorg hanteerde een standaardwerkwijze en een vaste structuur bij de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Het is van belang om beter aan te sluiten bij de behoeften, het belang en mogelijkheden van het kind en de ouders en naasten.  

Aanbevelingen binnen residentiële jeugdhulp en jeugdbescherming 

Een helder overzicht van preventieve maatregelen binnen de jeugdhulp en de ggz vind je in het overzichtsboek Suïcidepreventie in de praktijk (Kerkhof et al., 2010). De volgende aanbevelingen zijn van toepassing binnen de residentiële jeugdhulp en jeugdbescherming: 

• Zet ervaren professionals met specifieke scholing in als suïcideconsulenten bij wie collega’s hun vragen over suïcidaliteit kunnen neerleggen. Geef het hele team regelmatig bijscholing over suïcidaliteit.
• Zorg dat richtlijnen en protocollen over suïcide op de werkvloer bekend zijn en actief gebruikt worden. In de Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert et al., 2012) staat hoe je als professional hoort te handelen na een suïcide. Zo moet de situatie gereconstrueerd worden en stelt de behandelaar een rapportage op. Voor dit proces bestaat een Handreiking uniforme meldingsroute bij suïcides en suïcidepogingen met ernstig letsel (GGZ Nederland, 2011)
• Wees terughoudend in het gebruik van non-suïcidecontracten. Er zijn aanwijzingen dat deze contraproductief kunnen werken. Ze kunnen bovendien een vals gevoel van veiligheid bieden. Kinderen voelen mogelijk dat ze zo’n contract niet kunnen weigeren, waardoor het niet meer komt tot een gesprek over hun suïcidaliteit. Het is juist zeer belangrijk dat het kind het gevoel heeft dat het vrij en open mag praten over suïcide.
• Bevorder de continuïteit van zorg. Met name na een klinische opname in de jeugd-ggz is dit zeer belangrijk. De overgang vanuit de jeugd-ggz naar ambulante zorg of residentiële jeugdhulp of -bescherming is namelijk een risicovolle periode. Maak heldere afspraken over de verantwoordelijkheden van alle betrokken instellingen, zodat iedereen (ook het kind) weet waar het aan toe is. Vraag bij twijfel om collegiaal advies van de gespecialiseerde zorg. Of bel met de Overleg- en Advieslijn van 113 Zelfmoordpreventie (020 311 3888). Zorg ervoor dat hiermee de werkrelatie met het kind, en diens naasten, behouden blijft.
• Probeer te leren van suïcides en pogingen daartoe. Dit kan de preventie van suïcide verbeteren.
• Maak samen een veiligheids- en crisissignaleringsplan. Hierin beschrijf je als jeugdprofessional samen met het kind hoe het een nieuwe crisis kan herkennen, wat het zelf kan doen en met wie het contact kan opnemen. Betrek naasten bij dit plan. Zie ook https://www.113.nl/zelfhulp/veiligheidsplan.
• Laat het kind in het geval van crisis liever niet alleen. Vraag bijvoorbeeld naasten bij het kind aanwezig te blijven. Het is belangrijk om middelen waar suïcide mee kan worden gepleegd weg te halen. Zorg ervoor dat de fysieke veiligheid van kinderen gewaarborgd is. Suïcideveiligheid zou dezelfde prioriteit als brandveiligheid moeten hebben in een jeugdhulpinstelling. Dat betekent dat het ontwerp van een gebouw in orde moet zijn. Het moet bijvoorbeeld onmogelijk zijn om van een hoogte te springen. Daarom moeten balkons en galerijen afgeschermd zijn, hoort een plat dak ontoegankelijk te zijn en moet er laag struikgewas breed langs het gebouw worden aangebracht om de impact van een val te dempen. Ook de inrichting van het gebouw hoort in orde te zijn. Dat wil zeggen: het moet onmogelijk zijn om ergens een touw aan vast te maken. Gordijnrails en ophanghaken moeten bij een bepaalde belasting afbreken of losschieten. Tot slot is de omgeving van een gebouw van belang. Denk hierbij aan de afstand tot een spoorwegovergang of hoge gebouwen met een toegankelijk plat dak. Studies hebben aangetoond dat zulke maatregelen leiden tot reductie van het aantal suïcides en dat mensen nauwelijks naar een andere vorm van suïcide grijpen.
• Pas op voor imitatie-effecten. Suïcidaal gedrag is ‘besmettelijk’. Bij jongeren die in groepen functioneren (waaronder leefgroepen, school en vriendengroepen) bestaat het gevaar dat suïcidegedrag overgenomen wordt. Geef daarom de jongeren die dicht bij de suïcidale persoon staan of stonden extra aandacht. Vraag wat de gebeurtenissen voor hen betekenen en monitor hun gevoelens over suïcide.
• Stel een samenhangend beleid op waarin alle bovenstaande punten zijn opgenomen.