Werkzame elementen

Leesproblemen

Er bestaat een vrij brede wetenschappelijke consensus over het feit dat dyslexie primair een stoornis is in specifieke aspecten van de taalverwerking. Hierbij wordt aangenomen dat tekorten in de fonologische verwerking (en specifiek in het fonemisch bewustzijn) de belangrijkste oorzaak vormen voor de lees- en/of spellingproblemen van mensen met dyslexie. Kort gezegd houdt dit in dat personen met dyslexie een verminderd inzicht hebben in de klankstructuur van woorden – en dat ze het daardoor moeilijk vinden om de geschreven en gesproken vorm van woorden en woorddelen met elkaar te verbinden. Als gevolg hiervan zijn de meeste en effectiefste dyslexiebehandelingen gericht op het versterken van fonologische kennis en vaardigheden.

Training in fonologische vaardigheden

Bij de meeste kinderen met dyslexie liggen tekorten in de fonologische vaardigheden ten grondslag aan hun lees- en/of spellingproblemen (zie Definities). Zij ervaren problemen met het alfabetisch principe. Dat wil zeggen dat zij moeizaam inzicht verwerven in de systematiek van de relaties tussen grafemen en fonemen, oftewel: tussen de geschreven vorm en de klankvorm van woorden en woorddelen. Dit inzicht is van belang omdat in het Nederlands (net als in andere talen met een alfabetisch schrijfsysteem) het foneem het kleinste niveau is waarop gesproken taal wordt weergegeven in geschreven taal. Dat wil zeggen dat er voor elke klank met een betekenisonderscheidende functie een letter of lettercluster is om in schrift uit te drukken. Fonologische vaardigheden zijn dus nodig om te begrijpen dat letters een weergave zijn van de klanken in woorden – en daarmee zowel om gesproken taal om te zetten in tekst (schrijven) als om tekst om te zetten in spraak (lezen) (Ehri, 1995; Foulin, 2005). 

Training in de fonologische vaardigheden bestaat over het algemeen uit training in twee vaardigheden: letterkennis en fonologisch bewustzijn (zie bijvoorbeeld Muter et al., 2004; Share, 2008). Met ‘letterkennis’ wordt het vermogen bedoeld om grafemen te herkennen en te benoemen. De term ‘fonologisch bewustzijn’ verwijst naar het inzicht dat woorden bestaan uit losse klanken en dat deze klanken zijn samen te voegen om woorden te vormen (‘boek’ bestaat bijvoorbeeld uit de klanken ‘b’, ‘oe’ en ‘k’). 

Een training in fonologische vaardigheden bestaat zowel uit het aanleren van de klanknamen en bijbehorende letter(s) als uit oefeningen om relaties te leggen tussen letters en klanken. Hiertoe behoren:

• het verklanken van geschreven woorden;
• het ontleden van een geschreven woord in losse klanken (analyse of ‘hakken’);
• het samenvoegen van losse klanken tot een geschreven woord (synthese of ‘plakken’).

Uit een internationale meta-analyse van de effectiviteit van interventies voor kinderen met dyslexie, bleek training in de fonologische vaardigheden de effectiefste interventie. Sterker nog: het bleek de enige interventie waarvan de effectiviteit viel aan te tonen (Galuschka et al., 2014). Deze bevinding kwam overeen met de bevinding uit een eerdere internationale meta-analyse omtrent adequate leesinstructie (National Reading Panel, 2000). Daaruit bleek hoe belangrijk het is om de letter-klankkoppelingen expliciet en op een systematische manier aan te bieden, bijvoorbeeld op de volgende manieren (Ehri et al., 2001; De Graaff et al., 2009):

• Starten met een beperkt aantal klank-tekenkoppelingen en deze eerst herhalen alvorens nieuwe klanken toe te voegen.
• Alle klank-tekenkoppelingen via een vergelijkbare procedure aanleren.
• De moeilijkheid van oefeningen stap voor stap opbouwen. 

Goetry, Nossent en Van Hecke (2006) concluderen op basis van een uitgebreid literatuuroverzicht wat de effectiefste aanpak is: leer kinderen eerst systematisch de klank-tekenkoppelingen en decodeervaardigheid aan, en laat ze die kennis en vaardigheid daarna toepassen in lees- en spellingoefeningen.

Sommige trainingen gebruiken symbolen om de relaties te verduidelijken tussen grafemen en de fonologische categorieën waartoe deze behoren. Hierbij worden verschillende klanktypen (lange klanken, korte klanken en medeklinkers) weergegeven met bijvoorbeeld kleuren of betekenisloze figuren. Dit soort trainingen tonen een positief effect op het leesniveau van kinderen met dyslexie (McGuinness et al., 1996; Tijms et al., 2003). Ook lijkt het gebruik van tastbaar materiaal om letters weer te geven, zoals plastic letters, de effectiviteit te vergroten (Ehri et al., 2001).

Over training in het fonologisch bewustzijn bestaat de vraag of dit het best gebeurt op woordniveau of op het niveau van woorddelen. Bij een training op het niveau van woorddelen leren kinderen om woorden op te splitsen in bijvoorbeeld syllaben (ta-fel), fonemen (s-t-oe-l) of morfologische eenheden (hand/doek). 

Goetry et al. (2006) stellen op basis van hun literatuuroverzicht dat training op het niveau van woorddelen effectiever is dan training op het niveau van volledige woorden. Daarbij maakt het geen verschil of deze woorddelen bestaan uit losse fonemen, foneemclusters of syllaben (klankgroepen). Uit de praktijk blijkt dat dyslexiebehandelaars het belangrijk vinden om niet alleen woorddelen te oefenen, maar ook volledige woorden. Kinderen zullen zo namelijk woordspecifieke kennis opbouwen. Dit is nuttig voor hun dagelijks leven, waarin zij immers volledige woorden (zullen) lezen.  

Training in het foneembewustzijn

Foneembewustzijnstrainingen hebben als doel het inzicht te versterken in de klankstructuur van woorden. In tegenstelling tot trainingen die zich richten op het alfabetisch principe zijn foneembewustzijntrainingen puur fonemisch; ze gebruiken uitsluitend mondelinge taal, geen geschreven taal. Er wordt dus gesproken en geluisterd, maar niet gelezen en geschreven. Binnen deze trainingen horen activiteiten gericht op het herkennen en manipuleren van fonemen in auditieve woorden. Denk aan:

• het benoemen van een specifieke klank in een woord;
• het tellen van klanken;
• het toevoegen, weglaten of verwisselen van klanken in woorden. 

De meta-analyse van Galuschka et al. (2014) laat zien dat training in het foneembewustzijn de leesprestaties van kinderen met dyslexie niet noemenswaardig verbetert. Dit sluit aan bij eerdere bevindingen: die maakten al duidelijk dat training in het foneembewustzijn vooral effectief is als het niet als opzichzelfstaande training wordt aangeboden, maar wordt gecombineerd met het aanleren van letter-klankkoppelingen (Bus & Van IJzendoorn, 1999; Ehri et al., 2001; National Reading Panel, 2000). 

Wel blijkt uit onderzoek dat voldoende foneembewustzijn een voorwaarde vormt voor het aanleren van klank-tekenkoppelingen en andere fonologische vaardigheden waarbij letters en klanken gecombineerd worden (National Reading Panel, 2000; Phillips et al., 2008). Aangezien er bij personen met dyslexie vaak deficiënties zijn in het foneembewustzijn (zie onder andere Elbro & Jensen, 2005), is het aannemelijk dat foneembewustzijnstraining effectief kan zijn als onderdeel van een training in het alfabetisch principe. En inderdaad lijkt de combinatie van foneembewustzijnstraining en het aanleren van het alfabetisch principe optimaal in de behandeling van dyslexie (Torgesen, 2005). 

Opvallend is de meta-analyse van Suggate (2016), die aantoont dat foneembewustzijnstraining niet gecombineerd hoeft te worden met het aanleren van het alfabetisch principe om positieve effecten te hebben. Suggate constateert dat die training ook zonder deze combinatie positieve effecten heeft - vooral op de lange termijn. Maar zolang onduidelijk is waarom deze constatering afwijkt van andere bevindingen, is het raadzaam om foneembewustzijntraining slechts toe te passen in combinatie met een training in de klank-tekenkoppelingen. 

Herhaald lezen

Achterblijvende leessnelheid wordt beschouwd als het meest kenmerkende en hardnekkigste probleem van kinderen met dyslexie (zie onder andere Lyon et al., 2003; Torgesen, 2005). De literatuur gebruikt zowel de term ‘leessnelheid’ als de term ‘leesvloeiendheid’. Hoewel in sommige (vooral buitenlandse) wetenschappelijke onderzoeken uitsluitend de snelheid van het lezen wordt gemeten, wordt in het Nederlands onder zowel ‘leessnelheid’ als ‘leesvloeiendheid’ een combinatie van leessnelheid en accuratesse verstaan. Het gaat dus om de snelheid waarmee mensen woorden of teksten nauwkeurig lezen. In de praktijk worden beide termen nog wel eens door elkaar gebruikt. Het doel ‘de leessnelheid vergroten’ betekent over het algemeen ‘sneller (leren) lezen zonder meer fouten te maken’.

Herhaald lezen is de meest gehanteerde methode voor het vergroten van de leesvloeiendheid. Herhaald lezende kinderen lezen dezelfde woorden – of dezelfde tekst – meermalen. In sommige varianten van deze training lezen ze hardop, in andere stil. 

Over de effectiviteit van herhaald lezen laten onderzoeken wisselende resultaten zien. De meta-analyse van Galuschka et al. (2014) ontdekte geen positief effect van het herhaald hardop lezen van woorden. Andere studies geven aan dat er wel een positief effect lijkt te zijn, zij het vooral op de leessnelheid bij woorden die kinderen herhaaldelijk hebben gelezen. Dat positieve effect lijkt dus niet of nauwelijks te generaliseren naar andere woorden (Berends & Reitsma, 2006; Rashotte & Torgesen, 1985; Thaler et al., 2004). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen door het herhaald lezen van woorden hun woordenschat vergroten. Hierdoor lezen zij de getrainde woorden via directe woordherkenning, waardoor het voor hen niet meer nodig is deze woorden te verklanken. 

In een meta-analyse van interventies bij kinderen met leesproblemen werd herhaald lezen onderzocht als onderdeel van programma’s met ook andere leesinterventietechnieken. Deze meta-analyse onderscheidde eveneens positieve effecten van het herhaald lezen van teksten. Op basis daarvan noemden de onderzoekers herhaald lezen een effectief element in de verbetering van de leesvloeiend­heid (National Reading Panel, 2000, zie ook Kuhn & Stahl, 2003). 

Therrien (2004) voegt aan deze conclusie toe dat het voor het bewerkstelligen van transfereffecten belangrijk is dat kinderen de tekst hardop voorlezen én dat ze hierbij worden begeleid door een volwassene die leesfouten corrigeert. Op die manier kan herhaald tekstlezen leiden tot een algemene verbetering van de leesvloeiendheid. 
Verschillende studies bevestigen dat het hardop en begeleid lezen van teksten een positief effect heeft op de leesvloeiendheid. Deze studies tonen ook aan dat het daarbij niet uitmaakt of één en dezelfde tekst herhaald wordt gelezen of dat verschillende teksten (of een boek) worden gelezen (Blok et al., 2012; Kuhn & Stahl, 2003; O’Connor et al., 2007). 

Er bestaat enig bewijs dat het bevorderlijk werkt wanneer een volwassene een tekst voorleest, voordat een kind die tekst zelf leest. Daarbij kan het gaan om een begeleider die ter plekke voorleest of een geluidsopname van een voorlezende volwassene (zie onder andere Kuhn & Stahl, 2003 en Wexler et al., 2008; en zie voor vergelijkbare bevindingen over adolescenten Wexler et al., 2008). 

Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van herhaald lezen en verder lezen op tekstniveau bij kinderen met dyslexie. Dyslexiebehandelaars kunnen kinderen dezelfde tekst meermalen laten lezen (‘herhaald lezen’) of hen juist stimuleren om een andere tekst te lezen, bijvoorbeeld het vervolg van de gelezen tekst (‘verder lezen’ of ‘doorlezen’). In de klinische praktijk merken die behandelaars dat het veel kinderen meer motiveert om door te lezen in een boek of verschillende teksten te lezen dan om één en dezelfde tekst herhaaldelijk te lezen. Door uiteenlopende teksten te lezen, zouden kinderen ook met een breder scala aan woorden in aanraking kunnen komen
Verder zijn er ook behandelaars die opmerken dat in hun praktijk juist herhaald lezen bijdraagt aan de prosodie en motivatie van kinderen, omdat dezen bij het hardop herhaald lezen van teksten vooruitgang ervaren. Leesfouten worden zoveel mogelijk vermeden. En terwijl de kinderen lezen, kunnen behandelaars feedback geven op de nauwkeurigheid. In het bijzonder door fout gelezen woorden – of woorden waarbij de leerling langere tijd aarzelt – correct voor te zeggen. Dit kan bijvoorbeeld via de wacht-hint-prijsmethodiek (Struiksma, 2003). Het kind kan het woord dan correct herhalen. 

Gezien de vergelijkbare effecten van herhaald lezen en doorlezen, lijkt het belangrijk om per kind na te gaan welke manier van lezen het best aansluit bij diens voorkeuren. In de praktijk kiezen behandelaars vaak voor verschillende vormen van begeleid hardop lezen. Met die afwisseling willen ze de motivatie van kinderen bevorderen.  

Flitslezen

Een andere interventie die zich richt op het verhogen van de leesvloeiendheid is het ‘flitslezen’. Hierbij krijgen kinderen kort een beperkte set (pseudo)woorden te zien via kaartjes of een computerscherm. Zij moeten die telkens hardop voorlezen. De woorden worden overwegend herhaaldelijk aangeboden. 
Goetry et al. (2006) concluderen op basis van hun literatuuroverzicht dat de toevoeging van tijdsdruk aan het herhaald aanbieden van woorden of pseudowoorden een positief effect heeft op de leesvloeiendheid van kinderen met dyslexie. Ook Blomert (2013) concludeert voorzichtig dat “[w]oordflitstechnieken in combinatie met herhaalde aanbieding mogelijk van nut zijn voor het positief beïnvloeden van de leessnelheid.” 

Aanvullende behandeleffecten op prosodie

‘Prosodie’ is een term voor het ritme en de toon waarmee wordt voorgelezen. Het wordt ook wel ‘de muziek van taal’ genoemd. Bij prosodie gaat het onder meer om:

• het hanteren van pauzes bij punten en komma’s;
• variatie in intonatie bij bijvoorbeeld een uitroepteken of vraagteken;
• het leggen van klemtonen. 

Prosodie is van belang voor leesvloeiendheid. Steeds vaker wordt gesteld dat leesvloeiendheid niet alleen bestaat uit nauwkeurigheid en snelheid, maar ook uit prosodie; dat je mensen dus alleen vloeiende lezers mag noemen als ze een tekst nauwkeurig, snel én met een toepasselijke prosodie kunnen lezen (Torgesen & Hudson, 2006). 
Prosodie is gerelateerd aan zowel leessnelheid als leesnauwkeurigheid en leesbegrip (Miller & Schwanenflugel, 2008; Schwanenflugel et al., 2004; Whalley & Hansen, 2006). Als kinderen prosodie correct toepassen, is dat een teken dat ze de gelezen tekst begrijpen. Bovendien lijkt het hanteren van prosodie ook een strategie waarmee kinderen tijdens het lezen hun begrip van de tekst kunnen verhogen (Torgesen & Hudson, 2006; maar zie Kuhn et al. (2010) voor een discussie over de richting van de relatie tussen prosodie en tekstbegrip). 

Het wetenschappelijk onderzoek naar prosodie bij kinderen met dyslexie is beperkt. Er is wel enig bewijs dat kinderen met dyslexie vaker een monotone leesstijl hanteren (Hudson et al., 2005) en dat zij minder goed in staat zijn prosodie toe te passen tijdens het lezen dan gemiddelde lezers (Suárez-Coalla et al., 2016; Alves et al., 2015). En in de klinische praktijk merken dyslexiebehandelaars dat veel kinderen met dyslexie problemen ervaren in het gebruik van prosodie tijdens het lezen. 
Mede door het beperkte wetenschappelijke onderzoek is er weinig bekend over het effect van leesinterventies op prosodie bij kinderen met dyslexie. Ook bestaan er weinig instrumenten om elementen van prosodie objectief te meten. 

Een kleinschalig Nederlands onderzoek bekeek de ontwikkeling van prosodie bij zowel kinderen met dyslexie die een dyslexiebehandeling volgden als kinderen die dit niet deden. De kinderen onder dyslexiebehandeling toonden verbetering in het gebruik van prosodie, de kinderen zonder dyslexiebehandeling niet. Leesprosodie bleek samen te hangen met hun automatisering van letter-klankrelaties en hun decodeervaardigheid. Dit suggereert dat er bij de – door training gestimuleerde – automatisering van basale leesvaardigheden (zoals fonologische en decodeervaardigheden) ruimte vrijkomt in het brein voor geavanceerdere leesvaardigheden als prosodie (Tijms, 2011a). Verbetering van prosodie zou een indirect behandeleffect kunnen zijn. Want als het leesproces vloeiender verloopt is er meer geheugenruimte voor begrip en klinkt het voorlezen natuurlijker. 

Op basis van de beperkt aanwezige literatuur lijkt een behandeling gericht op het alfabetisch principe een positief effect te hebben op prosodie bij kinderen met dyslexie. Volgens een aantal internationale studies kan het herhaald lezen van teksten en het bieden van expliciete instructie over prosodie (al dan niet met goede voorbeelden) bijdragen aan dat effect. Die studies wijzen erop dat dit positieve effect zowel voor kinderen met leesproblemen geldt als voor gemiddeld lezende kinderen (Ardoin et al., 2013; Dowhower, 1987; Kuhn, 2005; LeVasseur et al., 2008).

Aanvullende behandeleffecten op leesmotivatie

Zoals omschreven bij Wat is dyslexie? hebben de meeste kinderen met dyslexie een verminderd zelfvertrouwen (o.a. Alexander-Passe, 2008; Humphrey & Mullins, 2002). Situaties waarbij lezen en schrijven van belang zijn, kunnen bij hen gevoelens van stress en angst oproepen (Covington, 1992). Het is dan ook niet verwonderlijk dat kinderen met problemen in de eerste fase van het leren lezen (‘aanvankelijk lezen’) minder intrinsieke motivatie hebben óm te lezen, vaker leestaken vermijden en in de praktijk dus minder vaak lezen (Morgan et al., 2008).

Kinderen met dyslexie zijn over het algemeen minder intrinsiek gemotiveerd om te lezen dan niet-dyslectische leeftijdsgenoten (Alexander-Passe, 2008; Burden & Burdett, 2005; Humphrey & Mullins, 2002). Deze verminderde motivatie is zorgelijk, omdat er een positieve relatie bestaat tussen leesmotivatie en leesfrequentie (De Naeghel et al., 2012). Kinderen met dyslexie zullen door een verminderde intrinsieke motivatie minder geneigd zijn om te lezen, terwijl juist zij extra veel moeten oefenen om hun leesvaardigheden te verbeteren. Motivatieproblemen lijken er vooral bij jongeren met dyslexie voor te zorgen dat ze niet volledig profiteren van leesinterventies (Roberts et al., 2008).

Vormen van motivatie

Met ‘motivatie’ wordt over het algemeen ‘intrinsieke motivatie’ bedoeld. Een kind dat intrinsiek gemotiveerd is om te lezen, leest vanuit plezier of interesse. Een hoge intrinsieke leesmotivatie is wenselijk voor kinderen met dyslexie, omdat dit de kans vergroot dat zij vrijwillig een boek pakken en dus hun leesvaardigheid oefenen. 

Motivatie kan ook andere vormen hebben. Zo kunnen kinderen die (nog) niet intrinsiek gemotiveerd zijn om te lezen, hiertoe misschien wel motivatie voelen als ze er een beloning vor krijgen. Denk aan een sticker voor elke vijftien minuten lezen. Andere kinderen raken wellicht gemotiveerd doordat ze waardering krijgen van volwassenen, zoals complimenten of uitingen van trots van hun ouders. Ook kunnen kinderen gemotiveerd raken om te lezen wanneer zij inzien dat oefenen met lezen kan bijdragen aan een doel waarvoor zij wél intrinsieke motivatie voelen. Piloot worden, bijvoorbeeld, of de ondertiteling van een Engelse film kunnen lezen (zie Ryan & Deci, 2000).

Vergroten intrinsieke motivatie

Tijdens de dyslexiebehandeling worden kinderen aangespoord om te lezen. Maar na die behandeling moeten ze deze aansporing in zichzelf vinden. Alleen als zij intrinsiek gemotiveerd zijn om te lezen, blíjven ze lezen - wat nodig is om hun leesniveau te behouden en verhogen.

Interne motivatie voor een taak ontstaat over het algemeen wanneer tegemoet wordt gekomen aan de basisbehoeften competentie, autonomie en relatie (Ryan & Deci, 2000). Toegespitst op het schoolse leren betekent dit dat leerlingen gemotiveerd zijn voor een schoolse taak, zoals lezen, wanneer zij aan de volgende voorwaarden voldoen (zie onder meer Deci et al., 1991; Roorda et al., 2011; Vansteenkiste et al., 2007):

1. Ze voelen zich bekwaam om deze taak uit te voeren.
2. Ze hebben controle over hun eigen leerproces.
3. Zij hebben een goede relatie met de leerkracht. 

Binnen de psychotherapie is er al een aanpak waarbij aan de basisbehoeften van het kind tegemoet wordt gekomen. Die aanpak blijkt effectief (Ryan & Deci, 2008). Het is dan ook aannemelijk dat zo’n aanpak eveneens vruchten afwerpt in een dyslexiebehandeling. Tijdens zo’n behandeling verbeteren kinderen over het algemeen namelijk hun lees- en spellingprestaties en krijgen ze meer inzicht in het Nederlandse schrijfsysteem. Daardoor groeit hun gevoel van competentie. De doelgerichte aanpak en gerichte feedback dragen bovendien bij aan hun gevoel van controle. En dankzij de betrokkenheid en het inlevingsvermogen van de behandelaar ontstaat vaak een warme relatie. Behandelaars ervaren inderdaad veelal dat een positief verlopen dyslexiebehandeling een gunstige uitwerking heeft op de motivatie om te lezen en spellen. Hier is echter nog geen wetenschappelijk onderzoek naar verricht.